Le Ballon coupant Wolverine™ pour traiter les lésions calcifiées

C'est ce dernier point que nous allons réviser en reprécisant la place du ballon coupant parmi les différentes thérapies disponibles.   DESCRIPTIF   Il s’agit d’un ballon d’angioplastie coronaire non compliant de type Emerge NC™ sur lequel sont collées trois ou quatre lames coupantes ultrafines de 127 µm d’épaisseur par l’intermédiaire d’un support en T (pour mémoire, les mailles des stents actifs de première génération ont 130 µm d’épaisseur). Le ballon est proposé en différents diamètres de 2,0 mm à 4,0 mm tous les 0,25 mm en 6, 10 ou 15 mm de long. Particularité : trois lames jusqu’à 3,25 mm de diamètre, quatre à partir de 3,5 mm de diamètre (figure 1, A). Il en résulte des points de pression importants au contact des lames (> 50 atm) ainsi qu’entre les lames (35 atm), lorsque le ballon est inflaté à 12 atm (figure 1, B). Figure 1.   L’ÉTUDE COPS COPS   ( Cutting balloon to Optimize Predilatation for Stenting) est une étude randomisée comparant un ballon non compliant au ballon Wolverine™ (Boston Scientific) inflaté à haute pr e s sion, dans la préparation du stenting des lésions calcifiées. Le critère d’évaluation primaire est le MS A (sur face minimale du stent) au niveau de la lésion calcifiée. Cent patients ont été inclus dans l’étude COPS, 87 ont été suivis dans l’analyse finale perprotocole (44 patients dans le groupe Wolverine™ vs 43 patients dans le groupe ballon non compliant). Les lésions étaient évaluées par IVUS, avant et après préparation de la plaque.   Résultats La MSA était supérieure dans le groupe Wolverine™ (p = 0,035), et il y a eu moins « d’excentricité » de stent. Il n’y a pas de différence en termes de MACE à 12 mois, de recours au Rotablator ou de perforation. Les auteurs en concluent que Wolverine™ serait plus efficace dans la préparation de la plaque que le ballon non compliant. La sécurité de l’utilisation de Wolverine™ dans la préparation des lésions calcifiées est également démontrée.   QUELLE LÉSION CALCIFIÉE IDÉALE POUR LE BALLON COUPANT ?   La cible idéale pour le ballon coupant est la lésion proximale calcifiée circonférentielle, d’un millimètre d’épaisseur. La figure 2 montre l’effet du Wolverine™ sur une lésion circonférentielle de 1 mm d’épaisseur. Figure 2. Inflation lente à 1 atm/5 s approximativement.   TECHNIQUE D’UTILISATION : LES 6 COMMANDEMENTS   1/ Choix de la taille : sous-tailler de 0,25 mm et inflater jusqu’à la pression de rupture (RBP), pour finir au diamètre de l’artère. 2/ Préparation du ballon : faire le vide, mélange « clair » (au maximum 50 % de produit de contraste). 3/ Inflation lente : il est nécessaire d’effectuer une inflation lente du ballon à 1 atm toutes les 5 secondes, afin de laisser le temps aux lames de se déployer. 4/ Traiter la lésion depuis sa distalité vers sa portion proximale. 5/ Répéter les inflations en effectuant une rotation du ballon de 30 à 45°. 6/ Déflation lente.   CONCLUSION   Le ballon coupant Wolverine™ a toujours sa place dans le traitement des lésions calcifiées en 2024. Il a prouvé son efficacité pour traiter les lésions résistantes calcifiées proximales, idéalement circonférentielles et peu épaisses, à un coût deux voire trois fois moindre que les thérapies d’athérectomie ou de lithotripsie. L’identification angiographique des lésions cibles est le réel enjeu, l’imagerie de rehaussement de stent appliquée à la plaque de calcium, ballon inflaté, pourrait être une technologie intéressante en complément des techniques d’imagerie endocoronaires plus performantes, mais aussi plus couteuses.   Cas clinique Lésion de l’IVA proximale avec analyse IVUS, pré et postpréparation de la plaque calcifiée avec Wolverine™ ➜ Il s’agit d’un homme de 73 ans hypertendu, dyslipidémique, en fibrillation auriculaire chronique. Il a un antécédent d’angioplastie coronaire droite en 2003. Il est hospitalisé pour un syndrome coronarien aigu à troponine élevée avec des lésions présentant un courant sous-endocardique antérieur. La fraction d’éjection ventriculaire gauche est altérée, entre 35 et 40 %, en rapport avec une akinésie inférieure et une hypokinésie antérieure. La coronarographie montre une coronaire droite multisténosée non revascularisable et une sténose serrée calcifiée de l’IVA proximale (photo 1). Il est décidé une revascularisation ad hoc par angioplastie. Photo 1. Photo 2. Imagerie par rehaussement de stent, avec ballon inflaté : calcifications circonférentielles d’environ 1 mm (ballon 3,5 mm de diamètre). Photo 3. Identification de la nature de la plaque calcique par IVUS HD (Opticross™ HD & AVVIGO™+, Boston Scientific) : présence de calcifications circonférentielles. Photo 4. Empreinte sur le Wolverine™ 3,5 x 12 mm à 8 atm, après rotation de 60 degrés. Photo 5. Ouverture au Wolverine™ 3,5 x 12 mm après 4 inflations lentes de 30 secondes, en tournant le ballon entre chaque inflation. Photo 6. Identification des fractures de l’anneau calcique après utilisation du Wolverine™ 3,5 x 12 mm. Photo 7. Imagerie par rehaussement de stent postoptimisation de stenting. Photo 8. Postdilatation au ballon non compliant 4,5 x 12 mm. Photo 9. Contrôle angiographique final.