Ballon non compliant ACCUFORCE™ de Terumo

L’utilisation de ballons non compliants (BNC) s’est développée pour éviter la mal-apposition de stents et faciliter l’angioplastie de lésions coronaires résistantes et calcifiées. Bien qu’aucune étude randomisée ne soutienne cette pratique, une postdilatation au BNC est de plus en plus souvent pratiquée, notamment dans les grandes études : 34 % dans E-SIRIUS, 45 % dans SPIRIT IV, et plus récemment 82 % dans TWENTE (Resolute vs XIENCE®). Les BNC sont principalement utilisés en postdilatation car leurs caractéristiques techniques limitent leur capacité de franchissement pour une utilisation en prédilatation. Dans le cas de lésions très calcifiées, la « fracture » de la plaque est un prérequis à l’implantation d’un stent. L’utilisation du Rotablator® peut être utile, mais cette technique est coûteuse, nécessite un apprentissage spécifique et n’est pas disponible dans tous les centres. La prédilatation d’emblée au BNC est en théorie séduisante dans ce cas pour obtenir une fracture de la plaque calcifiée avec un moindre risque de rupture du ballon et de dissection par surdilatation des zones non résistantes. AccuforceTM : caractéristiques du ballon D’après le descriptif produit de Terumo, il s’agit d’un ballon haute pression et de faible compliance, recouvert d’un revêtement hydrophile, avec une pression nominale à 12 atm et un RBP à 22 atm. Il est disponible en 59 tailles de 2 mm à 5 mm de diamètre (par paliers de 0,25 mm jusqu’à 4 mm) et en 6, 8, 12, 15, 20 mm de longueur (25 et 30 mm en 2,5, 3,0 et 3,5 mm de diamètre).   Ses capacités de résistance aux hautes pressions sont associées à une meilleure capacité de franchissement grâce à une structure en 3 couches (élastomère/ polyamide/élastomère) plus fine que les ballons non compliants disponibles actuellement. Cette structure en 3 couches offre une bonne résistance aux lésions directes du ballon par les calcifications ou les mailles de stent. De plus, elle permet une courbe de compliance plate pour des pressions très élevées, évitant ainsi la surdilatation de zones non résistantes, notamment lors de postdilatation intrastent. Les extrémités du ballon sont optimisées pour obtenir le meilleur profil grâce à une transition conique courte et des marqueurs plus fins (profil d’entrée de 0,43 mm).   Le tube du ballon est renforcé et permet d’augmenter la force de poussée du ballon de la partie proximale vers la partie distale (figure). Cette caractéristique est perceptible dès la prise en main du ballon. Figure. Le push de L’ACCUFORCE™ est plus élevé que celui de Hiryu®. Cas clinique  M. D. âgé 66 ans, hypertendu et dyslipidémique, est admis pour un syndrome coronaire aigu (SCA) sans sus-décalage du segment ST, avec élévation de la troponine dans un contexte inflammatoire (ulcères de jambes). La coronarographie réalisée par voie radiale droite en 5 F met en évidence des sténoses serrées très calcifiées de l’IVA proximale (photos 1 et 2), de la première marginale (photo 3) et d’une deuxième marginale grêle. On programme une angioplastie de l’IVA et de la première marginale, éventuellement avec Rotablator®, après régression du syndrome inflammatoire et bithérapie antiagrégante avec aspirine et ticagrélor. Photo 1. Sténose de l’IVA proximale. Photo 2. Calcifications de l’IVA proximale. Photo 3. Sténose de la première marginale. La procédure est réalisée par voie radiale droite en 6 F. Un cathéter Launcher® EBU 3,75 (Medtronic) est positionné dans l’ostium du tronc commun. Un guide d’angioplastie Runtrough® hypercoat floppy (Terumo) franchit la lésion IVA sans difficulté. On tente une prédilatation de cette lésion très calcifiée à l’aide d’un ballon ACCUFORCE™ de 2,5 x 15 mm (Terumo). Le ballon franchit la lésion avec l’aide du support du cathéter guide et du soutien du guide Runtrough® hypercoat. Une prédilatation à 20 atm permet de faire céder la lésion. On peut voir sur l’image 3 l’inflation du ballon épousant la forme de cette artère calcifiée et rigide (photo 4), sans empreinte au niveau de la sténose. Finalement, le Rotablator® ne paraît pas nécessaire. Un stent Tsunami® 3,0 x 10 mm franchit facilement la lésion et est implanté à 16 atm avec un bon résultat après postdilatation (photo 5). Photo 4. Prédilatation de l’IVA au ballon ACCUFORCE™. Photo 5. Résultat final après postdilatation. Le même guide est ensuite placé en distalité de la première marginale et on réutilise le ballon ACCUFORCE ™ (Terumo) 2,5 x 15 mm pour prédilater la lésion à 12 atm. On implante un stent Kaname® (Terumo) 3,0 x 15 mm à 14 atm avec persistance d’une empreinte modérée (photo 6). L’acquisition en StentBoost confirme un déploiement insuffisant du stent malgré une pression de déploiement de 14 atm, au-delà de la pression nominale (photo 7). Photo 6. Implantation d’un stent Kaname® sur la première marginale. Photo 7. Le StentBoost montre un déploiement insuffisant du stent dans la marginale. Une postdilatation intrastent au ballon non compliant ACCUFORCE™ 3,0 x 12 mm à 20 atm permet d’obtenir un bon déploiement du stent, contrôlé par StentBoost (photo 8) et par un bon résultat angiographique final (photo 9). Photo 8. Le StentBoost montre un bon déploiement du stent ACCUFORCE™. Photo 9. Bon résultat final.