De Chicago à Barcelone…

Les données de l’ACC/SCAI ISAR-REACT 3   ISAR-REACT 3 Cette étude randomisée a comparé la bivalirudine et l’héparine non fractionnée (HNF) dans l’angioplastie des patients présentant un syndrome coronarien aigu sans élévation de la troponine. Tous les patients ont reçu 600 mg de clopidogrel en bolus au moins 2 heures avant l’angioplastie ainsi que de l’aspirine à une dose supérieure ou égale à 325 mg. Il existe dans le groupe bivalirudine une réduction significative des saignements mineurs et majeurs mais sans bénéfice clinique à 30 jours sur le critère combiné décès, IDM et nouvelle revascularisation.  VASP Cette étude française présentée par L. Bonello a inclus 406 patients qui ont reçu une dose de charge de 600 mg de clopidogrel au moins 6 heures avant une angioplastie programmée. Une analyse de VASP (VAsodilator Stimulated Phosphoprotein) a ensuite été réalisée : elle était supérieure à 50 % chez 162 patients alors qu’un taux < 50 % est indispensable pour la protection du patient. Ces 162 patients ont alors été randomisés en deux groupes. Le premier groupe (n = 84) était dilaté avec le VASP initial sans dose supplémentaire de clopidogrel tandis que le deuxième groupe (n = 78) recevait une, deux ou trois doses de charge supplémentaires de 600 mg de clopidogrel sur 3 jours jusqu’à obtention d’un VASP < 50 % (VASP guidé).  Les résultats mettent en évidence un bénéfice du VASP guidé sur le critère principal associant décès, thromboses de stent et revascularisations à 30 jours. Bien que l’effectif de l’étude soit réduit, ces résultats confirment qu’une dose de charge de 600 mg de clopidogrel n’est pas suffisante pour tous les patients et qu’une dose de charge adaptée sur le VASP peut être nécessaire pour une protection optimale.    TRITON-TIMI 38  À l’ACC ont été rapportées de nouvelles données de cette étude concernant le risque de thrombose de stent sous clopidogrel et sous prasugrel. L’efficacité du prasugrel se confirme avec une réduction de 52 % du risque de thrombose de stent (stents nus ou actifs) par rapport au clopidogrel. Le bénéfice semble supérieur chez les patients porteurs de stents actifs. Néanmoins, il existe une augmentation significative des hémorragies graves sous prasugrel (2,6 % vs 1,3 % sous clopidogrel). Quels sont les facteurs prédictifs de la thrombose de stent ?  J.W. Van Werkum a présenté l’étude Dutch Stent Thrombosis Study qui a analysé l’ensemble des cas de thrombose de stent survenus aux Pays- Bas de 2004 à 2007 afin d’évaluer la mortalité chez ces patients et d’identifier les facteurs prédictifs de la thrombose de stent. L’essai a évalué 421 patients présentant une thrombose de stent. La thrombose était aiguë dans 32,5 % des cas, subaiguë dans 41 % des cas et tardive ou très tardive dans 26,5 % des cas ; 48 % des patients ont été dilatés par ballon seul, 51 % ont été dilatés avec implantation d’un nouveau stent tandis que 1 % des patients (n = 4) ont eu une thromboaspiration seule.  À 3 ans, le pronostic est médiocre avec une mortalité proche de 15 % tandis qu’une récidive de thrombose de stent survient dans près de 20 % des cas. Les facteurs prédictifs de décès et de thrombose de stent sont le sexe masculin, une FEVG < 45 %, le diabète, une lésion très calcifiée, une lésion complexe de type B2 ou C surtout sur l’IVA, la longueur totale de stenting et l’implantation d’un nouveau stent. Il n’existe pas de différence en termes de décès ou de thrombose entre les stents nus et les stents actifs.  Faut-il utiliser des stents actifs en phase aiguë d’IDM ?  L. Mauri a présenté à l’ACC une analyse des résultats du Massachussets Registry concernant les patients traités pour IDM avec implantation de stents nus ou de stents actifs. Plus de 7 000 patients ont été inclus entre le 1er avril 2003 et le 30 septembre 2004. Les stents actifs réduisent significativement la mortalité à 2 ans par rapport aus stents nus (-2,7 % ; p = 0,02). Cette réduction est significative chez les patients présentant un IDM ST+ (-3,1 % ; p = 0,009) alors qu’il s’agit d’une tendance chez les patients présentant un IDM ST- (-1,9 % ; p = 0,18). Il existe une réduction cependant statistiquement non significative du risque de récidive d’IDM ST+ ou ST- avec les stents actifs (-1,5 % ; p = 0,08). Le taux de TVR est significativement réduit chez les patients ayant reçu un stent actif dans le groupe ST+ et dans le groupe ST-.      Les données de l’EuroPCR Un sujet phare : l’implantation percutanée de valve aortique  Le sujet le plus brûlant de l’EuroPCR a fait l’objet d’une mise au point par Patrick W. Serruys. La mortalité hospitalière après remplacement valvulaire aortique chirurgical est comprise entre 6 et 13 % selon les centres. Le nombre annuel de RVA chirurgicaux est de 60 000 environ dans l’Union européenne. Les deux valves actuellement disponibles pour l’implantation percutanée et marquées CE sont la CoreValve ReValving™ System (26 et 29 mm) et la Edwards SAPIEN™ THV (23 et 26 mm). Au 30 avril 2008, ces 2 valves avaient été implantées respectivement chez 803 et 1 124 patients à haut risque, soit un total d’environ 2 000 valves implantées dans le monde. Le gradient moyen après implantation des 2 valves est de l’ordre de 10 à 11 mmHg. La survie à 6 mois chez les patients à haut risque est d’environ 80 % pour les 2 valves. Les implantations percutanées représentent actuellement 0,2 % des remplacements valvulaires aortiques mais pourraient atteindre, voire dépasser 40 % en 2012. Trois nouveaux modèles de valves percutanées sont très avancés : Direct Flow Medical™ (stentless), Sadra Lotus™ et PercValve™ (valve métallique intéressante pour sa durabilité). L’analyse du coût de la technique va précéder son expansion et l’implantation de ces valves chez des patients à risque moins élevé pour la chirurgie.  TAPAS  Cette étude monocentrique randomisée a comparé la thromboaspiration avec le cathéter Export® XT (Medtronic) suivie d’une angioplastie à l’angioplastie conventionnelle seule en phase aiguë d’IDM ST+. Les premiers résultats de l’étude TAPAS avaient été communiqués à l’ACC et faisaient état d’une amélioration significative de la reperfusion myocardique jugée sur le grade de blush mais à 30 jours il n’existait pas de différence clinique significative entre les deux groupes. Les taux de décès et d’événements cardiaques indésirables à 30 jours sont cependant fortement corrélés au grade de Blush myocardique en fin de procédure. Le taux de stenting direct était de 58,8 % dans le groupe thromboaspiration contre un taux négligeable dans le groupe angioplastie conventionnelle. De Smet a présenté les résultats de l’étude à 1 an. La mortalité cardiaque est significativement réduite dans le groupe thromboaspiration par rapport au groupe angioplastie conventionnelle (3,6 % vs 6,7 % ; p = 0,02). Il existe également un bénéfice significatif pour le critère combiné décès cardiaques/récidives d’IDM non mortel en faveur de la thromboaspiration (5,6 % vs 9,9 % ; p = 0,009). Il n’existe par contre aucune différence entre les deux groupes en termes de TVR à 1 an.    Les résultats très attendus de SPIRIT III à 2 ans  Gregg W. Stone a présenté les résultats à 2 ans du suivi clinique de l’étude SPIRIT III qui a comparé le stent Xience VTM au stent Taxus® Express™. À 1 an, le suivi avait mis en évidence une réduction significative du late loss et du taux d’événements cardiaques indésirables dans le groupe traité avec le stent Xience VTM. Ces bons résultats se confirment à 2 ans avec un taux d’événements cardiaques indésirables (décès cardiaques, IDM ou TLR) significativement réduit dans le groupe Xience VTM par rapport au groupe Taxus® Express™ (7,3 % vs 12,8 % ; p = 0,004 ; réduction de 45 %). Le taux de TVF est également significativement réduit dans le groupe Xience VTM (10,7 % vs 15,4 % ; p = 0,04 ; réduction de 32 %). L’absence de différence en termes de thrombose se confirme avec selon la définition ARC un taux cumulé de 1,3 % dans le groupe Xience VTM contre 1,7 % dans le groupe Taxus® Express™ (p = 0,77). Il semble cependant exister une tendance à la réduction de la thrombose très tardive (> 1 an) dans le groupe traité avec le stent Xience VTM (0,3 % vs 1,0 % ; p = 0,34).  NOBORI 1  B. Chevalier a présenté les résultats à 2 ans de la phase 1 (stent Nobori™ vs stent Taxus® Express™) et les résultats à 1 an de la phase 2 (stent Nobori™ vs stent Taxus® Liberté™) de l’étude NOBORI 1. Dans les deux phases, l’étude a atteint son objectif principal de non-infériorité du stent Nobori™ par rapport au stent Taxus®. La resténose angiographique a été significativement réduite dans le groupe Nobori comparativement aux deux bras Taxus® poolés (0,4 % vs 4,6 % ; p < 0,01). Les critères échographiques sont également en faveur du stent Nobori™ avec, à 9 mois, une réduction significative du volume d’obstruction, de l’hyperplasie néo-intimale et de la surface moyenne de la plaque par rapport aux stents Taxus® poolés. Le taux de thrombose à 2 ans selon la définition ARC est de 0 % dans le groupe Nobori™ (uniquement patients de la phase 1) contre un taux d e 2,4 % dans le groupe Taxus® ce qui confirme la sécurité de l’utilisation du stent Nobori™.  Les dernières données sur l’efficacité et la sécurité du stent Endeavor™  Les résultats à 4 ans de l’étude ENDEAVOR II ont été présentés par J. Fajadet. Cette étude a comparé le stent actif Endeavor ™ au stent nu Driver™. J. Fajadet a rappelé qu’à 9 mois le taux de TVF était significativement réduit dans le groupe Endeavor™ avec un taux de 7,9 % contre 15,1 % dans le groupe stent nu (p < 0,001). Aucune thrombose de stent nu ou de stent actif n’est survenue dans l’étude entre 30 jours et 4 ans.  Le bénéfice du stent Endeavor ™ persiste à 4 ans avec un taux de TVF de 13,6 % contre 22,6 % pour le stent Driver™ (p < 0,001) et un taux de TLR de 7,2 % contre 15,8 % pour le stent nu (p < 0,001). Le taux de TLR est, par ailleurs, stable à 7,2 % pour le stent Endeavor ™ à 3 et 4 ans. Les données cliniques du registre E-FIVEENDEAVOR montrent à 1 an un taux de TLR de 4,5 % sur près de 8 000 patients dans le « monde réel » tandis que l’analyse de l’ensemble des données sur le stent Endeavor™fait ressortir un taux de thromboses de stent certaines ou probables selon la définition ARC de 0,1 % après 1 an.    Résultats à 2 ans du stent Taxus® chez les diabétiques : programme ARRIVE  David A. Cox a présenté les résultats à 2 ans des registres américains ARRIVE 1 et 2 qui ont évalué 7 492 patients traités avec des stents Taxus®. Parmi ces patients, 2 112 étaient diabétiques et ont été comparés aux patients non diabétiques dans les indications on label (risque bas) et dans les indications off label (risque élevé). Une analyse multivariée a permis de corriger les différences entre les sous-groupes de patients diabétiques et non diabétiques.  À 2 ans le TLR est à 7,3 % chez les diabétiques à haut risque contre 8,7 % chez les non-diabétiques (p = 0,03) et à 7,0 % chez les diabétiques à risque bas contre 5,7 % chez les non-diabétiques (p = 0,32). La mortalité cardiaque à 2 ans est significativement plus élevée chez les diabétiques à risque bas par rapport aux non-diabétiques (3,4 % vs 1,8 % ; p < 0,001) et chez les diabétiques à risque élevé (6,4 % vs 2,6 % ; p < 0,001). Il n’existe pas de différence en termes de thromboses de stent avec un taux de 2,3 % chez les diabétiques contre 1,9 % chez les patients non diabétiques (p = 0,27) et de survenue d’IDM avec un taux de 3,2 % dans le groupe diabète contre 2,6 % chez les non-diabétiques (p = 0,29). Ces données confirment la sécurité et l’efficacité des stents Taxus® chez les patients diabétiques.