EuroPCR 2013 : nous y étions…

Dénervation rénale : au-delà de la baisse tensionnelle… La chasse au tonus sympathique… Nouvelles indications pour le futur ? Le traitement de l’hypertension artérielle connaît un nouveau tournant depuis plusieurs années avec la dénervation rénale. Elle est indiquée chez les patients hypertendus, sans étiologie secondaire ou insuffisance rénale, mal contrôlés malgré une trithérapie à dose maximale incluant un diurétique quand l’anatomie de l’artère rénale le permet (diamètre > 4 mm, longueur > 20 mm, absence de sténose ou antécédents de revascularisation…).  La dénervation rénale vise à interrompre les flux sympathiques efférents et afférents entre le système nerveux central et le rein. La fonction de nombreux organes (myocarde, système vasculaire, pancréas, rein) est influencée par le flux sympathique efférent, qui est lui-même modulé par les signaux sympathiques afférents, ce qui donne également au rein un rôle d’acteur dans la régulation de l’activité sympathique.  La stimulation sympathique au niveau du néphron provoque une augmentation de la sécrétion de rénine, de la vasoconstriction, de la réabsorption sodique et une diminution du débit rénal.  Le rein peut stimuler l’activité du système nerveux sympathique (SNS) en cas d’ischémie, d’hypoxie ou d’acidose.  Au-delà de la baisse tensionnelle, d’autres indications à la dénervation rénale pourraient probablement voir le jour.  Hypertrophie et fonction ventriculaire gauche Brandt et al .(1) ont suivi 64 patients présentant une HTA résistante malgré un traitement médicamenteux optimal. Quarante- six patients ont été enrôlés dans le groupe « dénervation rénale bilatérale ». À 6 mois, une diminution significative de l’hypertrophie ventriculaire gauche (14,1 ± 1,9 mm à 12,5 ± 1,4 mm ; p = 0,007), de l’index de masse ventriculaire (112,4 ± 33,9 g/m2 à 94,9 ± 29,8 g/m2) et des pressions de remplissage ventriculaire gauche (rapport E/Ea de 9,9 ± 4 à 7,4 ± 2,7 ; p < 0,001) a été démontrée dans le groupe « dénervation rénale ». La fraction d’éjection systolique du ventricule gauche était significativement augmentée (63,1 ± 8,1 % à 70,1 ± 11, 5 % ; p < 0,001), alors qu’aucune modification significative n’est survenue dans le groupe contrôle.    Arythmies cardiaques Le SNS augmente la fréquence cardiaque et facilite la conduction auriculoventriculaire. Il joue un rôle déterminant dans l’initiation et le maintien des arythmies atriales et ventriculaires.  Pokushalov et al.(2) ont évalué l’effet de la dénervation rénale chez des patients présentant une fibrillation auriculaire et une HTA réfractaire. Vingt-sept patients ont été randomisés en 2 groupes (ablation FA vs ablation FA + dénervation rénale).  À 12 mois, la période libre de FA était significativement supérieure dans le groupe ablation + dénervation (69 % vs 29 % ; p = 0,033). Ces résultats seront à confirmer par l’étude multicentrique H-FIB, qui évaluera l’effet de la dénervation rénale au moment de l’ablation de la FA chez 300 patients hypertendus mal équilibrés sous une seule thérapie antihypertensive.  Ukena et al. ont rapporté les cas de 2 patients présentant une insuffisance cardiaque symptomatique (NYHA classe III) avec arythmies ventriculaires réfractaires aux techniques ablatives, ayant subi, dans le cadre de l’expérimentation, une dénervation rénale qui a permis de réduire de facon quasi complète l’arythmie ventriculaire. Diabète L’activation chronique du SNS favorise l’incidence du syndrome métabolique (insulinorésistance, hyperinsulinémie, diabète de type 2 et obésité).  Mahfoud et al.(3) ont étudié l’effet de la dénervation rénale sur le métabolisme glucidique chez des patients présentant une HTA réfractaire.  Sur cinquante patients suivis (40 % de diabétiques), 37 ont bénéficié d’une dénervation rénale et 13 ont constitué le groupe contrôle.  Au-delà d’une baisse tensionnelle significative dans le groupe dénervation à 3 mois, une diminution de la glycémie à jeun (de 118 ± 3,4 mg/dl à 108 ± 3,8 mg/dl ; p = 0,039), de l’insulinémie (de 20,8 ± 3 μIU/ml à 9,3 ± 2,5 μIU/ml ; p = 0,006) et une diminution significative de l’insulinorésistance ont été observées. Les taux de glycémie à 2 h après une charge de glucose étaient diminués de 27 mg/dl (p = 0,012). Il n’y a pas eu de modifications significatives dans le groupe contrôle. Syndrome d’apnée du sommeil (SAS) Les patients atteints de SAS ont une activité accrue du SNS en raison d’épisodes répétitifs d’hypoxie – hypercapnie. Cette augmentation du tonus sympathique est présente en période diurne, mais se renforce en période nocturne et s’associe à des phénomènes d’hypertension artérielle. Le SAS est un facteur indépendant favorisant le développement d’une HTA qui est le plus souvent résistante. Une étude expérimentale (Linz et al.) a permis de démontrer l’annulation des pics hypertensifs posthypoxiques chez le cochon après une dénervation rénale bilatérale. Witkowski et al. ont traité par dénervation rénale 10 patients hypertendus et atteints de SAS. À 6 mois, diminution des épisodes d’apnée-hypopnée (médiane de 16,3 épisodes/heure vs 4,5 épisodes/heure après la dénervation ; p = 0,059). La dénervation rénale dans le SAS pourrait diminuer la survenue des pics hypertensifs posthypoxiques et la sévérité des phénomènes apnéiques.  Stents biorésorbables La révolution biorésorbable est en marche… La persistance de stent métallique ou de polymère dans la paroi artérielle est supposée générer une inflammation chronique à l’origine d’un risque accru de thrombose. Le concept de stent biorésorbable élimine les défauts d’endothélialisation des mailles et la persistance du polymère. ABSORB ™ (Abbott), DREAMS (Biotronik), ReZolve® (REVA Medical), DESolve® (Elixir), Xinsorb (Huaan Biotech), Stanza™ (480 Biomedical)… Les stents cités ne sont qu’une partie de la multitude de stents biorésorbables actuellement en cours de développement et d'évaluation.    Le stent ABSORB™ (Abbott) est le stent le plus étudié à ce jour. Il est constitué de Polylactic Acid Polymer (PLLA), totalement résorbable, contenant de l’évérolimus. Il se dégrade par hydrolyse. À ce jour, 5 709 patients ont été inclus dans les différentes études du programme ABSORB. Chez les 30 premiers patients de l’étude ABSORB Cohort A, l’imagerie OCT a permis de visualiser la disparition quasi complète des mailles à 3 ans et la restauration d’une fonction endothéliale et d’une vasomotricité de l’artère coronaire (test à l’acéthylcholine et au méthergin). Dans l’étude ABSORB Cohort B, l’analyse OCT des lésions stentées chez 89 patients montre un gain tardif de la lumière artérielle interne de 7,3 % entre 1 et 3 ans. Le late loss est à 0,27 mm à 2 ans (0,19 mm à 6 mois) ; 97 % des mailles étaient couvertes à 6 mois. Étude ABSORB EXTEND Il s’agit d’une étude non randomisée prévoyant l’inclusion de 1 000 patients. Nous rapportons les résultats intermédiaires à 12 mois des 450 premiers patients inclus (lésions monoou bitronculaires et critères d’exclusion : lésions thrombotiques, bifurcations, calcifications, pontages).    • Mortalité cardiovasculaire : 0,2 % (1 patient)  • Infarctus du myocarde : 2,9 % (13 patients)  • TLR : 1,8 % (8 patients)  • MACE : 4,2 % (19 patients)  • Thrombose de stent : 0,9 % (4 patients)    Des résultats similaires ont été retrouvés dans le sous-groupe des patients diabétiques.  Ces résultats sont comparables aux meilleurs résultats obtenus avec les stents actifs.  De larges essais randomisés sont en cours ainsi que des études sur le STEMI et les lésions calcifiées. Ces essais sont essentiels pour apporter les preuves supplémentaires dont nous avons besoin pour élargir l’utilisation de cet outil prometteur.  Le stent autoexpansible (STENT YS®) dans le traitement de l’infarctus du myocarde La malapposition des stents implantés en phase aiguë d’infarctus est un phénomène fréquent en raison de la dissolution tardive du thrombus, de l'undersizing du stent et du remodelage positif de l’artère. En cas d’hyperextension du stent, le risque de no-reflow est accru. Les stents auto-expansibles assureraient une meilleure apposition du stent au fur et à mesure que le thrombus disparaît et que l’artère se dilate.    Étude APPOSITION III Cette étude multicentrique, non randomisée et prospective a évalué la sécurité d’utilisation et la performance du stent auto-extensible STENTYS(R) chez 965 patients présentant un infarctus du myocarde à la phase aiguë. Les critères d’exclusion étaient une atteinte du TCG, un diamètre de l’artère < 2,5 ou > 4,5 mm et le choc cardiogénique. Le critère primaire d’efficacité était les MACE à 12 mois (mortalité cardiovasculaire, infarctus du myocarde,TLR). Soixante-huit pour cent des lésions étaient complexes (type B2/C). Les pourcentages de thrombus visible et de thromboaspiration étaient respectivement de 89 % et de 74 %. Par ailleurs, 70 % des patients avaient un flux TIMI 0/1 en début de procédure. Une postdilatation est survenue dans 71 % des cas. Enfin, le taux de stent actif (STENTYS(R) paclitaxel) était de 76 %.  Le taux de MACE à 12 mois est de 9,3 % (mortalité cardiovasculaire à 2 %, infarctus du myocarde à 1,3 % et TLR à 7,4 %). Le taux de thrombose de stent définitive est de 2,8 % à 1 an. Il n’y a pas eu de différences significatives entre les sous-groupes stents actifs/stents nus. Dans cette étude, le taux de mortalité cardiovasculaire et de ré-infarctus est plutôt faible pour une population à très haut risque. Nouveaux anticoagulants en prévention secondaire post-SCA Le risque de récidive d’événements ischémiques durant les 12 premiers mois après un SCA reste élevé. Il est de l’ordre de 10 à 11 % dans l’étude PLATO. Quarante- cinq pour cent de ces événements ischémiques ne sont pas en rapport avec la culpritlesion impliquée dans le SCA initial(4).  De nombreuses études ont montré des niveaux plasmatiques de thrombine élevés 6 mois après la survenue d’un SCA. La thrombine joue un rôle significatif dans l’activation plaquettaire par la stimulation du récepteur PAR 1 (protease activated receptor) et la formation de la fibrine. Malgré tous les progrès réalisés en termes de traitement pharmacologique du SCA, le taux de MACE à 1 an peut être amélioré. Étude AT LAS ACS 2-TIMI 51(5) Cette étude randomisée en double aveugle a inclus 15 526 patients ayant présenté un syndrome coronarien aigu (SCA) récent pour recevoir à J7 du rivaroxaban (inhibiteur direct du facteur a) 2,5 mg 2 fois/j ou 5 mg 2 fois/j ou un placebo. La plupart des patients avaient une double antiagrégation plaquettaire (95 %). Le taux de STEMI était de 50 %.  Le critère primaire composite d’efficacité incluait les décès cardiovasculaires, IDM et AVC. Le critère primaire de tolérance était la survenue de saignements majeurs non liés à une chirurgie de pontage.  Le rivaroxaban (2 doses combinées) a significativement diminué le critère primaire d’efficacité à 2 ans : 8,9 % vs 10,7 % ; p = 0,002. La différence significative était retrouvée pour les décès cardiovasculaires et les IDM (pas de différence pour les AVC). Le nombre de patients à traiter pour éviter un événement est de 56. Le rivaroxaban (2 doses combinées) a cependant diminué le risque de thrombose de stent à 2 ans (2,3 % vs 2,9 % ; p = 0,02). L’analyse des sous-groupes montre l’absence de bénéfice chez les patients ayant un antécédent d’AVC ou AIT. La dose de 2,5 mg a permis une réduction significative de la mortalité cardiovasculaire par comparaison avec le placebo (2,7 % vs 4,1 % ; p = 0,002) et de la mortalité totale (2,9 % vs 4,5 % ; p = 0,002). La comparaison de la dose de 5 mg avec le placebo ne montre pas de différence significative en termes de mortalité cardiovasculaire ou totale. Les 2 doses de rivaroxaban ont significativement augmenté les saignements majeurs ou mineurs ainsi que les hémorragies intracrâniennes, mais il n’y pas de différence significative en termes d’hémorragies fatales. Enfin, une tendance statistique à avoir moins de saignements majeurs dans le groupe rivaroxaban 2,5 mg a été relevée.  En conclusion, le traitement par rivaroxaban à petites doses (2,5 mg 2 fois/j) après un SCA réduit la mortalité cardiovasculaire et totale. Ce bénéfice s’associe à une augmentation des saignements majeurs non fatals. Cette stratégie doit être réservée aux patients ayant présenté un SCA récent sans risque hémorragique accru ou antécédents d’AVC ou d’AIT.  En bref Le TAVI dans le traitement de l’insuffisance aortique sévère pure L’insuffisance aortique sévère est une contre-indication actuelle au TAVI.  L’équipe de Milan a traité par CoreValve(R) 19 patients à haut risque ayant une insuffisance aortique pure sévère. Ces patients étaient plus jeunes, plus symptomatiques et avait une HTAP plus sévère que la population porteuse d’un rétrécissement aortique. Il y a eu plus de recours à une deuxième valve dans le groupe Iao (11 % vs 4,5 % dans le groupe Rao), avec un taux de succès moindre (79 % vs 94 % ; p = 0,005). La mortalité totale et cardiaque à 1 an était significativement plus élevée dans le groupe Iao (MT 66 % vs 22 % et MC 48 % vs 16 %).  Par comparaison avec le traitement médical, le traitement de l’insuffisance aortique sévère par TAVI peut être discuté chez des patients dont le pronostic est assez sombre. Switcher le clopidogrel par du prasugrel avant une angioplastie coronaire chez des patients à haut risque Quatre cent-cinquante-quatre patients à haut risque, âgés en moyenne de 70 ans, ont bénéficié d’une angioplastie coronaire programmée sous prasugrel entre mars 2010 et décembre 2011. Trois cent-quinze patients avaient déjà reçu une dose de charge de clopidogrel. Les tests d’agrégation plaquettaire ont montré une réactivité plaquettaire résiduelle élevée chez 239 patients sous clopidogrel avec une diminution significative de celle-ci post-traitement par prasugrel de 72,11 % ± 11 % à 43 ± 16 % (p < 0,001). La survenue de saignements mineurs ou majeurs intrahospitaliers était similaire dans les 2 groupes « switch » ou naïf de clopidogrel (2,8 % vs 4,3 % ; p = 0,41). Pas de différence significative également en termes de mortalité, thromboses de stents, récidives ischémiques et AVC. En analyse multivariée, les facteurs prédictifs de saignement sont le sexe féminin et l’insuffisance rénale. Le traitement par prasugrel chez des patients à haut risque ayant déjà commencé le clopidogrel ne semble pas s’associer à un risque hémorragique accru.  La bonne apposition du stent est probablement plus importante que le type de stent dans la prévention de la déformation longitudinale La déformation longitudinale des stents est peu fréquente, mais peut être dramatique. Les différentes architectures de stents actuellement sur le marché présentent des réponses différentes à la compression longitudinale. Cinq types de stents ont été examinés (Multilink Vision, Multilink 8, Promus Element, Driver et Integrity). Douze stents de chaque type (3 mm de diamètre) ont été déployés dans des tubes d’essai en silicone. La moitié des stents a été volontairement malapposée (stent de 3 mm dans un tube de 4 mm) et comparée à l’autre moitié bien apposée (stent de 3 mm postdilaté à 3,5 mm dans un tube de 3 mm). Ces stents ont été exposés à une force de compression similaire définie par une unité de poids (Micromechanical Testing Machine). La compression des stents a été exprimée par le pourcentage de leur longueur initiale et les tubes en silicone ont été adaptés pour se rapprocher de la compliance pariétale coronaire.  Des compressions longitudinales significatives ont été observées sur tous les stents malapposés.  Il ressort que le stent Element est plus vulnérable que les autres stents, qui présentent des résultats similaires. La compression à 50 g était de 46,7 ± 8,8 % (Element) vs 18,6 % ± 2,8 % (autres stents ; p = 0,003). À 100 g, 74,6 ± 1,4 % (Element) vs 34,8 ± 6,8 % (autres stents ; p = 0,032).  Dans le groupe des stents bien apposés, un effet protecteur significatif apparaît. À 50 et 100 g, la compression de tous les stents, y compris l’Element, est inférieure à 4 % sans différence statistique significative entre les différents stents.  La bonne apposition du stent sur la paroi coronaire réduirait l’incidence des compressions longitudinales en raison d’une résistance mécanique significativement renforcée par l’ancrage du stent dans la paroi coronaire. Tous les stents peuvent donc être exposés à une déformation longitudinale significative quand ils sont malapposés.