HIGH TECH 2018

La session paramédicale La technique du Rotablator® Elle a ouvert le congrès et, dans un premier temps, après un descriptif de la technique ainsi que ses potentielles complications – qui restent rares – ses principes d’utilisation ont été rappelés : – vitesse de rotation comprise entre 160 000 et 180 000 tours/min (débattue à plusieurs reprises au cours du congrès) ; – choix de la taille de la fraise répondant au ratio fraise/artère de 0,6, avec un temps de fraisage ne devant pas excéder 30 secondes à chaque fois ; – la nécessité d’un temps de pause au moins égal au temps de fraisage… Le Rotablator® est désormais un outil indispensable à tout cath’lab, représentant environ 2,4 % des angioplasties coronaires en France en 2017. Les pratiques en radioprotection Les tabliers personnels doivent être « ajustés » et contrôlés annuellement. Certains outils de radioprotection ont été présentés : champs atténuateurs, calots plombés souples, lunettes plombées… À noter que la limite de dose pour le cristallin a été abaissée par l’ASN à 20 mSv par an au lieu de 150 mSv. La prévention du risque rénal Le risque rénal est lié aux produits de contraste iodés. Il faut repérer les facteurs de risque bien connus : néphropathie notamment diabétique, âge avancé, déshydratation, examens iodés répétés, médicaments néphrotoxiques, etc. Une prévention par sérum salé isotonique intraveineux à 1 ml/kg/h 6-12 h avant la procédure et jusqu’à 6-12 h en postprocédure peut être proposée. Cependant, la prévention par hydratation per os est aussi efficace et il faut bien penser à stimuler nos patients en amont et en aval de la procédure. L’hypnose conversationnelle La session s’est terminée sur les différents moyens à mettre en œuvre pour installer le patient dans une ambiance sereine. L’hypnose conversationnelle permet de diminuer l’anxiété du patient et peut être très utile, notamment au moment de la ponction artérielle. Pour fonctionner, cette technique nécessite l’adhésion de tous les membres de l’équipe. Elle consiste en un état de conscience modifié, par le biais de l’emploi de mots positifs, par la distraction du patient et le développement de son imaginaire. La technique du yes set, se basant sur la répétition du mot « oui » par le patient, peut également être utilisée par les différents intervenants du cath’lab. La session médicale Traditionnellement, la session médicale du congrès High-Tech s’ouvre avec le rapport de l’activité en cardiologie interventionnelle de l’année passée en France. En 2017, une augmentation de 7,8 % de l’activité d’angioplastie et de 5,3 % de l’activité de coronarographie diagnostique a été notée. Plus de 300 000 stents ont été implantés avec un taux de stents actifs (DES) désormais de 96 % (contre 92 % en 2016). L’abord radial est en légère hausse à 86 %. Concernant les procédures TAVI, l’augmentation de l’activité est toujours aussi spectaculaire : c’est la première année en France où plus de prothèses aortiques ont été implantées par voie percutanée (10 669) que par thoracotomie (8 970). Il faut noter que la conversion en urgence d’une procédure TAVI vers une chirurgie avec thoracotomie n’a eu lieu que pour une quarantaine de patients en 2017. L’âge moyen reste stable depuis 2 ans, proche de 83 ans. L’abord fémoral est en légère progression (89 % des procédures). L’usage de l’anesthésie générale est en baisse (15,6 % des procédures). Enfin, on notera une nette augmentation de l’activité Mitra-Clip® (457 poses en 2017). Les différentes thématiques en cardiologie interventionnelle ont été déclinées et les études qui font l’actualité ont été présentées. On peut citer CLOSE(1), TOPIC(2) ou encore ORBITA(3). • L’étude CLOSE Elle a montré qu’une stratégie de fermeture d’un foramen ovale perméable (FOP) par voie percutanée permet d’éviter, pour 20 patients traités, une récurrence d’AVC à 5 ans. Les patients éligibles devaient avoir présenté un AVC cryptogénique avec un FOP large (> 30 microbulles), ou associé à un anévrisme du septum atrial (> 10 mm d’expansion). Cette étude a déjà changé les pratiques car le nombre de fermetures de FOP en France était en forte augmentation à la fin de l’année 2017. • L’étude TOPIC Ce travail a testé une stratégie de switch du prasugrel ou du ticagrelor pour du clopidogrel, après 1 mois d’un syndrome coronarien aigu (SCA) avec angioplastie. Lors du switch, le taux d’événements ischémiques n’était pas majoré, et le taux d’événements hémorragiques était significativement diminué. Cette étude ouverte et monocentrique n’avait pas la puissance nécessaire pour répondre en termes de mortalité et de thromboses de stent. Il s’agit cependant de premières données intéressantes ; peut-être pourrons-nous proposer ce switch pour nos patients à haut risque hémorragique ? • L’étude ORBITA Elle a été largement commentée dans les médias et sur les réseaux sociaux. Cette étude a comparé l’angioplastie coronaire à une procédure sham chez 200 patients présentant un angor stable avec lésion monotronculaire significative à l’angiographie. L’étude s’est avérée négative sur le critère primaire d’amélioration fonctionnelle. Trois observations peuvent être faites : – l’étude était sous-dimensionnée pour répondre à des critères de morbi-mortalité ; – le traitement antiangineux était conséquent (nombre moyen de médicaments antiangineux à 2,9). – l’analyse de l’appendice a permis d’observer que certaines lésions coronaires n’étaient pas critiques à l’angiographie, et/ou n’affectaient qu’un petit territoire. Syndrome coronarien aigu et choc cardiogénique • La thromboaspiration Malgré les recommandations et les dernières données de la littérature médicale dans le STEMI, elle reste encore très utilisée en France. L’intérêt d’y associer une perfusion d’anti-GPIIb/IIIa a été rappelé, ainsi que l’usage du 7 F en cas d’échec de thromboaspiration en 6 F, de grosse artère, ou encore, de volumineux thrombus. • STEMI avec atteinte coronaire pluritronculaire Dans ce cas, il n’y a pas de changement dans la prise en charge par rapport aux années précédentes. D’après un sondage dans la salle, il semblerait que la stratégie de type DANAMI-3-PRIMULTI(4) soit appliquée par la plupart des équipes. Elle consiste en une revascularisation complète dans le même temps hospitalier, mais pas à la phase aiguë. La stratégie de revascularisation complète en une seule procédure est réservée aux situations de doute quant à la lésion coupable. En cas de lésion complexe ou de petit territoire, une quantification de l’ischémie est le plus souvent proposée à distance. À noter que dans DANAMI-3-PRIMULTI, la revascularisation des lésions non coupables était guidée par mesure de la FFR. • L’infarctus à coronaires angiographiquement saines Dans le domaine du NSTEMI, une présentation a eu lieu sur l’infarctus à coronaires angiographiquement saines. Il a été rappelé l’importance de l’IRM cardiaque dans la stratégie diagnostique et l’intérêt de rechercher un angor vasospastique par test au Méthergin®. • La dissection coronaire spontanée Enfin, plusieurs présentations, en session plénière et au cours des symposia, ont évoqué la problématique de la dissection coronaire spontanée. Elle semble largement sous-diagnostiquée. Un bilan exhaustif avec recherche d’autres atteintes artérielles dysplasiques est recommandé (registre DISCO dirigé par le Pr Motreff). Sur le plan thérapeutique, la stratégie est conservatrice. En cas d’altération du flux et de prise en charge en angioplastie, l’imagerie endocoronaire prend une place prépondérante pour s’assurer d’être dans la bonne lumière artérielle et optimiser l’apposition du stent(5). • Le choc cardiogénique L’importance de la précocité du support ventriculaire gauche a été rappelée. La mise en place de l’assistance doit être réalisée avant la revascularisation. La place de la coronarographie dans le bilan d’un arrêt cardiorespiratoire a aussi été évoquée. Elle est bien évidemment réalisée systématiquement et en urgence en cas de sus-décalage. En l’absence de sus-décalage, il est recommandé de la réaliser dans les 2 heures, et en l’absence d’autres explications à l’arrêt cardiorespiratoire. Une étude est en cours pour tester une stratégie immédiate d’exploration des coronaires par rapport à une stratégie retardée. Pour l’heure, les données des registres sont en faveur d’une stratégie invasive immédiate. Stents et ballons actifs • Comment bien choisir ses stents dans son centre ? C’est tout d’abord une question pratique et quotidienne. Il est sans doute préférable de choisir les stents les mieux validés dans des études cliniques, la différence entre deux DES de dernière génération ne se faisant souvent que sur le long terme, après 3 ans. Il est par ailleurs intéressant de disposer d’au moins un stent autorisant une double antiagrégation courte, dans l’optique de traiter les patients à haut risque hémorragique. Enfin, les caractéristiques mécanistiques du stent doivent être étudiées, notamment sa réponse en termes de sur-expansion et son comportement dans les bifurcations. • Où en sommes-nous concernant les stents résorbables (BVS) ? Les données des différentes études ABSORB ont montré un sur-risque d’événements thrombotiques pendant la phase d’étayage puis pendant la phase de résorption par rapport aux DES XIENCE. Le bénéfice potentiel des BVS par rapport aux DES sera peut-être démontré sur le long terme, lorsque la néoathérogenèse se développera au sein du stent métallique. À ce titre, la récente et passionnante publication d’un modèle prédictif de D. Capodanno et al.(6) a été présentée : dans l’hypothèse d’une résorption totale à 3 ans, il faudrait attendre 19 ans pour observer un bénéfice du BVS par rapport au DES ! Pour envisager un développement commercial du BVS, il faudra donc réduire au maximum les événements cliniques dans les premières années, en diminuant la durée de résorption, en perfectionnant la plateforme du stent, en améliorant la technique de pose, et en optimisant le traitement antiagrégant plaquettaire. • La place des ballons actifs dans nos cath’lab Les ballons actifs, utilisés après une bonne préparation de la lésion, peuvent jouer un rôle dans le traitement d’une resténose intrastent ou dans une lésion sur un petit vaisseau, notamment lorsque la situation ne se prête pas à la pose d’un DES. Leur utilisation pour traiter une branche fille dans le cadre d’une lésion de bifurcation est également séduisante. Dans toutes ces indications potentielles, le ballon actif n’a été validé que par de petites études, et rarement sur des critères de jugement cliniques. On attend également le développement et la validation de ballons actifs comportant un limus. Enfin, il faut noter que le choix d’un ballon actif dans l’optique de diminuer la durée de la double antiagrégation n’est plus un argument, selon les dernières recommandations européennes(7). Le TAVI La large session concernant le TAVI a débuté par un rappel des recommandations ESC 2017(8). Pour mémoire, dans ces recommandations, le choix vers le TAVI est explicitement préconisé chez les patients âgés à risque intermédiaire lorsque l’abord fémoral est accessible. D’autre part, le TAVI ne peut être envisagé chez un malade asymptomatique. Les différentes problématiques actuelles ont été déroulées : difficulté pour définir le risque intermédiaire, prise en charge de la coronaropathie en amont, surveillance rythmique et décision d’implantation du pacemaker en aval, données sur la durabilité des prothèses, etc. S’il n’y a pour l’heure aucun signal d’alerte concernant les dégénérescences de prothèses implantées par voie percutanée, des publications récentes ont retrouvé des taux élevés de thromboses de prothèse infracliniques(9). Ces données nécessitent confirmation sur de plus grands registres. Le signe d’alerte est une élévation du gradient au travers de la prothèse, motivant alors la réalisation d’un scanner qui pose le diagnostic. Les conséquences cliniques restent rares. Les anticoagulants semblent efficaces dans 100 % des cas. Les sessions pratiques du congrèsHigh-Tech ont été le lieu d’échanges entre cardiologues interventionnels et le congrès s’est clôturé par des applaudissements pour le Pr Cribier, suite à sa présentation d’un cas clinique où une patiente de 86 ans a réalisé un salto arrière dans une piscine, quelque temps après un TAVI !