Le kissing balloon n’est jamais anodin

Une patiente âgée de 81 ans et hypertendue est hospitalisée en USIC pour un angor crescendo et des syncopes. La coronarographie montre une sténose serrée du tronc commun distal se poursuivant essentiellement sur l’ostium de la circonflexe. L’ostium de l’IVA est le siège d’une lésion plutôt intermédiaire (figures 1 et 2). La coronaire droite est indemne de lésion significative. Compte tenu de l’âge de la patiente et après avis du staff médicochirurgical, une angioplastie du tronc commun est réalisée par voie radiale droite 6 F. Figure 1. Tronc commun distal. Figure 2. Tronc commun distal. Après une prédilatation du tronc commun et de l’ostium circonflexe avec un ballon NC 15 x 3,5 mm, un stent Promus PREMIER ™ 12 x 3,5 mm est implanté sur le tronc commun et l’ostium circonflexe. Un POT est ensuite réalisé dans le tronc commun avec un ballon NC 8 x 4,0 mm puis la procédure est terminée par un kissing balloon avec 2 ballons NC 15 x 3,5 mm dans la CX et 15 x 3,0 mm dans l’IVA. Le résultat final est très satisfaisant et il est décidé ne pas implanter de stent dans l’IVA (figure 3). Figure 3. Résultat final satisfaisant. Trente minutes après la fin de la procédure, la patiente se plaint d’une violente douleur rétrosternale et l’ECG montre un syndrome coronarien aigu ST+ antérieur étendu. Le contrôle réalisé en urgence montre l’occlusion de l’IVA ostiale avec une dissection (figure 4). Figure 4. Occlusion de l’IVA. L’ostium de l’IVA est alors rapidement traité : une prédilatation puis la mise en place d’un stent Promus PREMIER™ 16 x 3,0 mm sont réalisées avec succès (figure 5). Figure 5. Contrôle après stenting de l’IVA. Dix-huit mois plus tard, la patiente est réhospitalisée en USIC pour une syncope. Un contrôle coronarographique est réalisé devant une forte suspicion de resténose du tronc commun. Le résultat après 1 an et demi est très bon avec absence totale de resténose dans les 2 stents actifs (figure 6). Figure 6. Contrôle après 1 an et demi. Discussion Le kissing balloon final, même réalisé prudemmment avec des ballons non compliants et de taille bien adaptée, n’est pas sans danger pour l’ostium de la branche de bifurcation qui n’est pas stentée. La prudence devrait nous amener à patienter 10 à 15 minutes après le kissing balloon avant de réaliser les images de contrôle final pour voir s’il n’y a pas de dégradation du résultat. C’est un retour aux sources puisque lors des angioplasties par ballon seul avant l’avènement des stents, de nombreux opérateurs attendaient avant de faire les images de contrôle final. Enfin, l’existence d’une lésion de l’ostium de l’IVA, même intermédiaire puis d’aspect très satisfaisant après kissing balloon, aurait dû nous inciter à utiliser en première intention une stratégie d’angioplastie avec 2 stents en T.