Situation paramédicale en Belgique

Nombre de centres et densité En Europe, il y avait en 2001 une moyenne européenne de 2,5 centres(1) de cathétérisme par million d’habitants, avec de fortes variations entre les pays européens : ainsi, la densité de centres de cathétérisme cardiaque est plus basse en Roumanie (0,35 centre par million d’habitants) qu’en Islande (7,3 centres par million d’habitants). L’Institut national d’assurance maladie invalidité recensait en Belgique en juin 2016, 50 hopitaux(2) disposant de facilités de cathétérisme cardiaque pour l’angioplastie coronaire, ce qui donne une densité de 4,8 centres par million d’habitants. Alors qu’en France, selon le recensement de H. Faltot(3) en 2014, il y avait, 193 hôpitaux disposant de facilités de cathétérisme cardiaque, soit une densité de 2,9 centres par million d’habitants, ce qui est assez proche de la moyenne européenne. On constate donc que la densité belge est bien plus élevée. La figure 1 montre la répartition géographique des cath’labs en Belgique. Figure 1. Répartition géographique des 50 hôpitaux belges disposant de facilités de cathétérisme cardiaque listée par l’INAMI en juin 2016 (agrément B2). Nombre de procédures En termes de nombre de procédures, l’activité des centres de cathétérisme est élevée : M. Togni et al.(1) se sont basés sur les chiffres récoltés par la Société européenne de cardiologie pour constater une augmentation de 17 % du nombre d’angioplasties coronaires entre 2000 et 2001 en Europe et ils ont situé la Belgique à la deuxième place européenne en 2001, avec 1 784 procédures par million d’habitants. La France arrive en sixième place européenne dans cette étude, avec 1 532 procédures par million d’habitants. Il est malheureusement difficile d’obtenir des données plus récentes, car depuis le 1er mars 2012, les registres de procédures ne sont plus traités par la Société belge de cardiologie (SBC), mais directement par l’Institut national d’assurance maladie invalidité (INAMI), qui ne publie pas ses données. Le dernier rapport public que nous avons consulté est le registre de la SBC, collecté par le Belgian Workgroup on Interventional Cardiology(4). En 2007, celui-ci relevait un nombre de 24 976 procédures, soit une moyenne de 2 360 dilatations coronaires par million d’habitants, soit une augmentation par rapport à 2001. Il ne nous a pas été possible de retrouver des informations plus récentes sur les dilatations coronaires, ni sur les procédures d’électrophysiologie ou celles de remplacement percutané de valve aortique (TAVI). Cette dernière procédure n’est autorisée que dans 19 centres(5) en Belgique. Programmation, conditions d’existence et financement En Belgique, les actes de cardiologie invasive sont encadrés légalement par le biais de programmes de soins définis à l’article 9quater de la loi sur les hôpitaux, coordonnée le 7 août 1987. Le programme de soins(6) « Pathologies cardiaques » comporte plusieurs niveaux dont 5 intéressent un centre de cathétérisme : B1 : coronarographie ; B2 : dilatation coronaire ; P : placement de stimulateur cardiaque ; E : électrophysiologie ; C : diagnostic et traitement des malformations cardiaques congénitales chez les enfants. Les autres procédures exercées dans les cath’labs (placement de défibrillateurs implantables, TAVI, etc.), ne rentrent pas dans ces programmes de soins mais font l’objet de conventions entre l’INAMI et les hôpitaux. Le programme de soins définit les normes fixées par arrêté royal en 2004(7) dont certains aspects ont été modifiés en 2012(8). En résumé, la réglementation prévoit des critères précis comme le nombre minimal de procédures, le personnel tant médical (qualification, nombre et expertise) que paramédical (qualification), ainsi que les infrastructures et fonctions nécessaires (facilités de cathétérisme, fonctions d’urgences et de soins intensifs, permanence médicale 24/24, des accords de collaboration entre hôpitaux, évaluation interne et externe de la qualité). Le financement d’une salle de cathétérisme en Belgique diffère des autres départements hospitaliers. En effet, alors que ceux-ci sont financés par le budget des moyens financiers (BMF - budget alloué par l’État à chaque hôpital), et par la facturation hospitalière adressée tant aux patients qu’à leurs mutuelles (organismes de sécurité sociale), ce n’est pas le cas des départements médico-techniques. Les honoraires médicaux – payés par la Sécurité sociale (mutuelles) et les patients – sont la source principale du financement (environ 70 % des ressources). La vente de produits pharmaceutiques (implants et prothèses) est une source de financement à hauteur d’environ 25 %. Enfin, une source marginale du financement provient du budget hospitalier des moyens financiers(9). Formation du personnel paramédical exerçant en salle de cathétérisme Filières de base On retrouve en Belgique trois formations générales permettant d’exercer légalement en salle de cathétérisme, c’est-à-dire d’assister le médecin dans le radiodiagnostic : • le bachelier « infirmier » ; • le brevet « infirmier » ; • le bachelier « technologue en imagerie médicale ». Les deux premières formations représentent la profession « infirmière »(10). Le bachelier infirmier est une formation de niveau universitaire dispensée en Haute Ecole (enseignement supérieur) sur une durée de 4 ans depuis 2016(11). Le brevet infirmier quant à lui est une formation de niveau secondaire complémentaire dispensée en école secondaire sur une durée de 3 ans. Malgré l’existence d’une double filière, il n’y a pas de différence sur le terrain : tous les infirmiers belges sans distinction de leur formation initiale ou de leur lieu de pratique ont les mêmes responsabilités légales. La profession infirmière est la seule obligatoire pour répondre aux critères d’agrément d’un cath’lab cardiovasculaire (article 19 de l’AR du 15 juillet 2004(7)). La troisième formation représente la profession de « Technologue en imagerie médicale»(12), équivalente au « manipulateur d’électroradiologie médicale » existant en France, ou au radiographer au Royaume-Uni. Le bachelier technologue en imagerie médicale est une formation de niveau universitaire dispensée en Haute Ecole sur une durée de 3 ans. Bien que la liste d’actes pouvant être exercés par le technologue en imagerie médicale inclue l’assistance au médecin pour le radiodiagnostic, y compris les techniques invasives, la présence de cette profession en cathétérisme cardiaque reste rare. Il n’existe pas de cadastre de la profession, mais nous pouvons affirmer cette disparité en nous basant sur la fréquentation(13) du personnel paramédical à une journée de formation, telle qu’illustrée à la figure 2. Figure 2. Qualifications professionnelles des participants paramédicaux à la journée scientifique de l’AsPeCaF en 2016 (n = 80).  En la comparant à la répartition de la population paramédicale en cardiologie interventionnelle relevée en France par H. Faltot(3), on se rend compte de la différence entre la France et la Belgique. Alors qu’en France on a 60 % d’infirmiers, cette proportion est à 90 % en Belgique. On peut expliquer cette différence par la législation réglementant les salles de cathétérisme cardiaque en Belgique qui ne statue pas sur la présence des technologues en imagerie médicale dans le staff. Cette profession se retrouve dès lors plus facilement dans les salles de cathétérisme vasculaire périphérique et les services d’imagerie médicale. Il faut également noter que l’agrément de l’électrophysiologie cardiaque (programme de soins E)(7) précise une présence obligatoire d’un « technicien », mais ce n’est pas le technologue en imagerie médicale qui est visé par ces termes, mais bien la personne qui réalise le test fonctionnel. Un titulaire d’un bachelier technicien biomédical(14) pourrait donc répondre à ce critère mais ce professionnel ne possède pas l’assistance au radiodiagnostic dans sa liste d’actes, bien qu’il ait suivi des cours de radioprotection dans sa formation. Filières spécialisées Au contraire de la France, qui organise depuis quelques années des formations universitaires post-graduées(15) pour le personnel travaillant en salle de cathétérisme cardiaque, la Belgique n’organise aucune formation. Il n’existe aucun hôpital, aucune école ou université organisant une formation conforme aux standards recommandés pour la formation continue du personnel par l’Association européenne des interventions cardiovasculaires percutanées(16). Il existe cependant des formations qui abordent en partie ces matières. D’une part, une spécialisation infirmière en imagerie médicale et radiothérapie(17), accessible uniquement aux titulaires du bachelier infirmier. Ce cursus est une formation diplômante en 1 an qui apporte à l’infirmier un bagage complémentaire pour lui permettre d’exercer en imagerie médicale. Cette formation couvre non seulement l’activité de cardiologie et radiologie interventionnelle pratiquée dans un cath’lab, mais aussi celles existant dans d’autres départements d’imagerie médicale (radiologie conventionnelle, mammographie, CT-scanner, IRM, médecine nucléaire), ainsi qu’en radiothérapie. D’autre part, il existe des formations courtes qui abordent la pathologie cardiaque(18) dans son ensemble et qui sont dispensées en plusieurs modules. Depuis 2014, le ministère de la Santé Publique accorde à certains infirmiers ayant suivi une spécialisation en bloc opératoire et exerçant dans un cath’lab le titre d’infirmier en soins périopératoires(15). Cette disposition est un premier pas vers la reconnaissance de la profession, mais ne prend pas en compte la spécificité de la profession paramédicale en salle de cathétérisme (puisque le titre est noyé avec celui d’infirmier en bloc opératoire), ni sa multi-disciplinarité (puisque le titre n’est accessible aux seuls infirmiers).  Conclusion La situation des salles de cathétérisme en Belgique diffère en de nombreux points de celle de la France (nombre de centres, nombre de procédures, formation et qualification du personnel paramédical). Pourtant au quotidien, les situations professionnelles restent les mêmes et les professionnels exerçant dans les cath’labs gagneraient certainement à plus d’harmonisation de leurs formations et de leurs statuts au niveau européen.