TAVI carotidien : l’alternative de choix

Plus que jamais, la heart team est sollicitée pour mettre en valeur toutes ses compétences afin d’améliorer encore les excellents résultats de la chirurgie et la cardiologie interventionnelle. La carotide commune : voie royale vers l'anneau aortique Certaines caractéristiques anatomiques, classiquement les sténoses ilio-fémorales ou les anévrismes de l’aorte abdominale imposent de trouver un autre abord vasculaire afin de limiter les accidents de parcours. Malgré leurs bons résultats, les alternatives classiques comme les voies apicales ou aortiques sont peu comparables à la voie fémorale en termes d’abord chirurgical et de lourdeur opératoire. L’artère sous-clavière est une artère fragile et d’un contrôle chirurgical parfois délicat. La carotide commune (droite ou gauche), très facile d’accès après avoir récliné le muscle sterno-cléido-mastoïdien, est une artère de bon calibre et rarement calcifiée offrant un accès privilégié à l’anneau aortique. Abordée sur ses premiers centimètres, la proximité du point de ponction et de la valve permet un excellent ajustement de la hauteur de la prothèse lors du largage (figure 1). Figure 1. Abord de la carotide commune gauche. Le caractère mini-invasif du TAVI respecté ! En routine et pour des raisons pratiques, ces procédures sont réalisées sous anesthésie générale dans notre centre. Une anesthésie locale associée à une sédation consciente est cependant réalisable comme publié dans certaines séries(1). Par la suite, le déroulement de l’intervention est parfaitement comparable à l’abord fémoral. La procédure optimisée, avec ponction radiale et stimulation sur guide, permet de plus une réhabilitation extrêmement précoce puisque la mobilisation des membres inférieurs ne représente aucun danger d’hématome. Un redon de petit calibre (8 F) est placé dans l’incision et retiré dès J1. Le patient bénéficie ensuite du même protocole de surveillance postopératoire que lors d’une procédure par voie fémorale. Pas de déménagement dans l'arsenal ! Réalisé en salle hybride ou au bloc opératoire avec un arceau mobile, le matériel endovasculaire est identique à celui de la voie fémorale. Une pig tail est placée dans le culot aortique par voie radiale droite. Un guide droit dirigé par une sonde AL le plus souvent, permet le franchissement de la valve depuis la carotide commune, avant la mise en place d’un guide SAFARI2TM Small ou Extra Small (Boston Scientific). L’introducteur fémoral CommanderTM (si une valve Edwards est choisie), permet de limiter le traumatisme artériel et l’alignement ballon-prothèse est réalisé sans difficultés dans l’aorte ascendante. L’introducteur CertitudeTM (Edwards), dédié aux voies alternatives chirurgicales classiques, est également parfaitement adapté. En pratique L’installation pour un procédure carotidienne réalisée avec le système de largage CommanderTM, nécessite certes un recul suffisant à la tête du patient, mais ne constitue aucune difficulté particulière. La table d’intervention est translatée au maximum vers les pieds de façon à dégager suffisamment d’espace à la tête pour y placer une table d’instrumentation (figure 2). En cas d’espace insuffisant, l’introducteur chirurgical CertitudeTM permet de limiter le recul. Figure 2. Installation. Une fois la carotide commune contrôlée, l’introducteur est introduit suite à une ponction Seldinger classique sous contrôle à vue (figure 3). Figure 3. Abord de la carotide commune. L’introducteur est ensuite placé sous contrôle scopique dans la crosse aortique, à la limite de la naissance de l’ostium de la carotide commune. Le dispositif peut être fixé à l’aide d’un point d’arrêt à la peau, ou à l’aide d’une bande collante, en prenant soin de ne pas limiter l’expansion de l’introducteur au passage de la prothèse. La valve est descendue et l’alignement avec le ballon se réalise sans difficultés dans l’aorte ascendante (figure 4). Figure 4. Alignement dans l’aorte ascendante. La réactivité du matériel est facilitée par la proximité du point de ponction et le caractère rectiligne de l’ensemble. Un placement plus haut dans l’anneau aortique est ainsi plus aisé, dans l’espoir de limiter les troubles de conduction. En fin d’intervention, la carotide commune est réparée chirurgicalement par des points séparés de Prolène 6-0, permettant une restauration non sténosante de la lumière avec un contrôle immédiat du pouls d’aval. Un bilan préopératoire identique Lors du bilan préopératoire, une attention particulière est portée au Doppler des troncs supra-aortiques et le côté où la carotide interne est la plus sténosée est choisi afin de préserver la vascularisation cérébrale peropératoire. Dans notre pratique, en cas de sténose bilatérale > 70 %, la voie carotidienne n’est pas retenue. L’absence de calcifications ou de plaques ulcérées des premiers centimètres de la carotide commune est facilement visualisée sur le scanner TAVI. Le caractère tortueux des artères, sauf cas extrême, ne représente pas une limite puisque la carotide est facilement mobilisée et les guides rigides permettent d’aligner la descente jusqu’à l’anneau aortique. Enfin, il est rare que le diamètre carotidien soit inférieur à 5 mm et soit une contre-indication pour cet abord. Stop aux idées reçues Notre série nantaise(2), récemment publiée dans l’European Journal of Cardiothoracic Surgery, compare une série carotidienne de 100 patients consécutifs à une série fémorale de 400 patients traités dans le même centre. Parmi les points clés de ce travail, il ressort des résultats comparables, avec notamment un succès de procédure de 98 % dans les deux groupes, une mortalité hospitalière (2 % vs 1 % ; p = 0,345) et des taux d’AVC (2 % vs 2,5 % ; p > 0,999) similaires. L’abord chirurgical permet un très faible taux de complications vasculaires majeures (2 % vs 4 % ; p = 0,548) et limite fortement les complications mineures tels que les hématomes au point de ponction (6 % vs 12,8 % ; p = 0,077) dont il ne faut pas sous-estimer les conséquences dans une population d’octogénaires. Nos résultats corroborent ainsi les autres séries carotidiennes(3-6) et ne montrent pas de risque d’AVC imputable à la voie carotidienne, encore trop souvent considérée comme une limite (figure 5). Figure 5. Évolution des abords non fémoraux au CHU de Nantes depuis 2015. Perspectives ▹ La simplicité technique et les résultats encourageants du TAVI carotidien nous ont progressivement amené à utiliser cet abord en routine chez les patients non éligibles à la voie fémorale. ▹ L’efficacité et la sécurité de la voie carotidienne étant démontrée, il ne semble plus raisonnable aujourd’hui de pousser les indications du TAVI fémoral sur des vaisseaux de mauvaise qualité ou sur des scarpas difficiles d’accès (patients obèses par exemple). ▹ Une attitude fémorale agressive justifiée sur la lourdeur des voies alternatives peut désormais être raisonnablement critiquée. ▹ La cohésion de la heart team semble être une fois de plus la meilleure solution pour proposer avec neutralité le meilleur pour nos patients.