À lire absolument !

1. La sélection du site de ponction et le positionnement du patient. L’écho-Doppler préopératoire est fondamental afin de déterminer l’étendue de la lésion, la morphologie de la plaque, identifier les sites de ponction antérograde ou rétrograde. Il sera complété au mieux par un scanner. Les avantages et inconvénients des ponctions avec crossover, antérogrades ou encore des ponctions brachiales ou radiales sont rappelés. 2. L’évaluation angiographique de l’occlusion chronique. Elle est basée sur la classification CTOP en quatre stades de 1 à 4 selon la difficulté croissante de franchissement selon que la partie proximale et la partie distale de la plaque soient concave(s) ou convexe(s). Les risques correspondants de passage en dissection et d’échec de franchissement sont expliqués et détaillés. La lésion de type 4 possède une extrémité proximale convexe et une extrémité distale convexe et représente le plus haut risque de passage en sous-intimal et d’échecs de réentrée. Les échecs sont aussi liés à la présence de calcifications sévères, d’occlusion présente dès l’origine de l’artère ou de collatérale naissant à la partie proximale de l’occlusion. 3. Choix de la stratégie de franchissement antérograde et choix des dispositifs de franchissement. La base au niveau fémoropoplité est un guide standard 0,035 ou 0,018’’ et pour les lésions infrapoplitées 0,018 ou 0,014’’ et évoluant vers des guides de franchissement dédiés avec une extrémité plus lourde et des profils plus bas, une composition en nitinol ou en polymère. Le choix (ou pas ?) entre le passage sub-intimal ou transluminal est discuté. Le premier ayant l’inconvénient de prolonger la dissection dans un segment sain de l’artère, de risquer de perdre des collatérales, de rendre plus compliqué une chirurgie secondaire et d’exclure l’utilisation des dispositifs de préparation comme l’athérectomie. L’IVUS est un outil précieux afin de déterminer si le passage se fait en intraluminal ou sous-intimal. Pour les lésions infrapoplitées, le passage en intraluminal est souvent plus adapté et plus aisé qu’au niveau fémoropoplité du fait de la nature même des lésions. 4. Les recanalisations rétrogrades en cas d’échec de la voix antérograde. Elles concernent les patients en ischémie critique. La ponction se fera sur l’AFS distale ou la poplitée. Cette dernière peut être ponctionnée, en mettant le patient en décubitus, sous contrôle échographique ou scopique, avec une aiguille assez longue. Une illustration riche des différentes situations est proposée y compris pour les ponctions distales. Pour l’axe fémoropoplité, une aiguille de 7 ou 15 cm de 21 G est avantageusement combinée à une aiguille de 18 G (technique du téles- cope) pour gagner en support. Une fois l’accès obtenu la suite de la procédure peut se faire à l’aide d’un kit de microponction de 2,9 F ou d’un introducteur standard de 4 voire de 6 F ou d’un cathéter seul pour éviter les saignements et les problèmes de ponction. L’article détaille les techniques de franchissement en fonction des positions des différents guides. De même, est évoqué le passage à travers les collatérales par exemple la navigation à travers la fémorale profonde jusqu’à la réentrée poplitée. 5. Les stratégies alternatives avancées. Certaines sont inspirées de la coronarographie comme la technique CART (controlled antegrade and retrograde subintimal tracking) où un ballon est inflaté par voie rétrograde dans l’espace sous-intimal pour créer une porte d’entrée au guide antérograde, ou l’utilisation des cathéters de ré-entrée qui est également détaillée. 6. L’externalisation et le management du guide rétrograde et du site d’accès distal. Le guide rétrograde est récupéré par un dispositif dédié (snare) ou à travers la lumière d’un cathéter inséré de manière antérograde. Dans tous les cas, le guide rétrograde devra être suffisamment long (300 cm) pour permettre un téléphérique et apporter le support suffisant à la finalisation de la procédure dans le sens antérograde. L’hémostase de la ponction distale est obtenue par compression manuelle ou inflation d’un ballon d’hémostase. Enfin, l’article propose de se fixer des limites de temps au-delà duquel l’intervention doit être interrompue pour limiter l’usage du produit de contraste et du rayonnement et propose un plan de progression selon le niveau technique de l’opérateur et son cursus de formation. À mettre entre toutes les mains ! Korosoglu G et al. JACC Cardiovasc Interv 2023 ; 16(3) : 317-31.