Situations compliquées et endoprothèse GORE® VIABAHN®

Cas clinique 1   Ce patient de 32 ans sans antécédent particulier est victime d’un accident de la voie publique à haute cinétique avec un bilan lésionnel très sévère. L’examen clinique retrouve un patient intubé et ventilé, instable hémodynamiquement avec un volet thoracique bilatéral évident, une déformation de la cuisse gauche avec un pied gauche livide. Le scanner corps entier révèle un trauma thoracique sévère, une fracture déplacée de L4 et L5, une fracture du bassin de type B et une fracture déplacée du fémur compliquée d'une dissection occlusive focale de l’artère fémorale superficielle gauche en regard de la fracture (photo 1, A à C). Photo 1-A. Photo 1-B. Photo 1-C.   Procédure Après discussion médico-chirurgicale, grâce à la stabilisation du patient après drainage des pneumothorax et à la mise en place d’une ceinture pelvienne, l’urgence fonctionnelle du membre inférieur gauche a été prise en charge. Après réduction du fémur et mise en place de fixateurs externes par l’équipe d’orthopédie, nous avons réalisé une artériographie par ponction antérograde de l’artère fémorale superficielle (AFS) qui retrouve la dissection focale et occlusive en regard du foyer de fracture persistante après réduction. Lors du franchissement de la lésion, un guide 0,035’’ est sorti de l’artère signant la rupture de celle-ci. Grâce à une sonde semi-angulée type KMP, il a été possible de retrouver le moignon distal puis d’injecter dans la sonde pour s’assurer d’être dans la vraie lumière. Nous avons ainsi pu réaliser un changement de guide pour mettre en place un guide 0,018’’ rigide type V18. Le traitement de la dissection et de la rupture a pu être réalisé en un temps avec la mise en place d’un stent GORE® VIABAHN® 6 x 50 inflaté avec un ballon de même calibre. Le résultat artériographie était satisfaisant avec l’absence de recoil, de fuite et une bonne hémodynamique (photo 2). Photo 2. Dans ce contexte de polytraumatisme, l’intervention a été réalisée sans héparine avec une compression manuelle après retrait de l’introducteur. Cliniquement, le membre inférieur gauche s’est réchauffé progressivement avec la réapparition des pouls distaux sans développer de syndrome de loge. À distance de cet événement, le patient a été placé sous mono-antiagrégation plaquettaire au long cours.   Cas clinique 2   Une patiente de 84 ans, très fragile, non démente, maintenue au domicile grâce à sa famille et aux aides, présente depuis 1 mois et demi une douleur continue du pied droit révélant une AOMI de stade 3. L’examen clinique ne retrouve qu’un pouls fémoral. Le Doppler et l’angioscanner révèlent l’absence de lésion iliaque, une fémorale commune calcifiée, une fémorale profonde grêle avec une occlusion du tronc des perforantes. Les 6 premiers centimètres de l’artère fémorale superficielle sont pathologiques mais perméables. Il existe une occlusion longue fémoropoplitéo-jambière avec uniquement une artère tibiale antérieure réinjectée après sa crosse (photo 1). Photo 1.   Procédure Du fait de la fragilité de la patiente, l’intervention se déroule sous anesthésie locale potentialisée par neuroleptanalgésie associée à un bloc sciatique. Le premier temps consiste en la mise en place d’un introducteur 6 F sous contrôle échographique dans la fémorale commune avec un début de recanalisation de la fémorale superficielle intraluminale au guide 0,035’’ sur sonde Ber standard. Un relais est ensuite réalisé avec du matériel de recanalisation en 0,014’’ avec un trajet amorcé jusqu’à la poplitée sus-articulaire. Le deuxième temps consiste en une ponction rétrograde de l’artère pédieuse à la cheville sous échographie avec mise en place de l’introducteur du kit de ponction rétrograde pour sécuriser l’accès. Une recanalisation rétrograde de la tibiale antérieure et de la poplitée est ainsi réalisée. Il est alors nécessaire de changer l’introducteur antérograde pour mettre un 7 F de 45 cm afin de récupérer le guide distal avec un lasso 6 F au niveau poplité, ce qui permet selon la technique du SAFARI d’avoir un téléphérique (photo 2). Photo 2.   Un premier temps de dilation est ensuite réalisé sur tout le trajet de recanalisation avec un ballon de 4 x 150 mm puis grâce au push obtenu avec le téléphérique, nous procédons à la mise en place des stents sur le guide 0,014’’, du bas vers le haut: endoprothèse GORE® VIABAHN® avec revêtement bioactif PROPATEN® de 0,018’’ 5 x 150 mm puis 6 x 150 mm depuis la tibiale antérieure jusqu’à l’origine de la zone de recanalisation. Une angioplastie au ballon 6 x 80 est ensuite réalisée en proximal avec la mise en place d’un dernier stent nitinol auto-expansible nu afin de conserver les collatérales du premier segment de cette artère sans déborder dans la fémorale commune. Le contrôle artériographique retrouve une bonne perméabilité de la zone recanalisée sans recoil. Le point de ponction pédieux est fermé par l’inflation d’un ballon 2 x 20 mm (photo 3). Photo 3.   Les suites ont été simples avec une disparition des douleurs dès la levée du bloc et un retour à domicile sous anticoagulation par ADO et mono-antiagréation plaquettaire avec un pouls pédieux très bien perceptible. La consultation de contrôle à 6 semaines retrouve une patiente indolore ne prenant plus d’antalgiques avec un pouls pédieux palpable et un Doppler montrant une bonne perméabilité avec absence d’anomalies en sortie de l’endoprothèse GORE® VIABAHN® au niveau de la tibiale antérieure.   Synthèse et conclusion   Ces deux cas illustrent l’intérêt de l’endoprothèse GORE® VIABAHN® avec revêtement bioactif PROPATEN® 0,018’’ pour gérer des situations inattendues ou compliquées grâce à son profil 6 F. • Le premier cas montre son avantage dans la gestion des situations d’urgence. Grâce à son profil 6 F, le traitement de cette lésion focale par ponction antérograde a pu être réalisé sans avoir recours à un système de fermeture ou un abord. La solution endovasculaire lors des lésions focales semble être idéale lorsque le moignon distal peut ainsi être cathétérisé quitte à utiliser une ponction rétrograde et un lasso tout gardant à l’esprit le reste du bilan lésionnel du patient pour le cas échéant ne pas entraîner une procédure trop longue. • Dans le second cas, d’une patiente fragile chez qui un pontage chirurgical n’était pas envisageable mais qui avait encore une certaine autonomie, le sauvetage de membre par recanalisation longue grâce à la réalisation d’un SAFARI a permis la création d’un authentique endopontage fémoro-jambier.