Prise en charge des cardiopathies valvulaires : recommandations ESC et EACTS

Les questions essentielles dans l’évaluation du patient valvulaire Les experts insistent toujours sur les questions essentielles auxquelles l’équipe prenant en charge un patient valvulaire doit répondre quand on discute une intervention : - La valvulopathie est-elle sévère ? - Le patient est-il symptomatique ? - En présence de symptômes, ces derniers sont-ils liés à la valvulopathie ? - Quels sont les désirs du patient ? - Si une indication est retenue, les ressources locales (médicales et logistiques) sont-elles optimales pour réaliser l’intervention envisagée ? L’évaluation des comorbidités est fondamentale et le risque opératoire doit être estimé à l’aide de scores (EuroSCORE et/ou STS score), mais aussi par une évaluation du risque individuel par la « Heart Team » en raison des limites des scores chez les patients âgés et fragiles. De plus, certaines comorbidités ne sont pas intégrées dans les scores qui sont très utiles, mais loin d’être parfaits.   L’insuffisance aortique (IA), la dilatation de l’aorte ascendante Rien de nouveau pour les indications opératoires dans l’IA sévère qui n’ont pas été modifiées par rapport à la précédente mouture de 2007. La chirurgie est clairement recommandée pour les patients symptomatiques ou chez les sujets asymptomatiques avec fraction d’éjection (FE) de repos < 50%. Elle est aussi recommandée si une chirurgie de pontage, de l’aorte ascendante ou sur une autre valve est indiquée. Elle est conseillée (recommandation de classe IIa) chez les patients asymptomatiques dont la FE est > 50% et qui ont un diamètre télédiastolique ventriculaire gauche (DTDVG) > 70 mm ou un diamètre télésystolique (DTS) > 50 mm (> 25 mm/m² chez les patients de petite surface corporelle). En revanche, on note des évolutions importantes basées sur les résultats d’études observationnelles récentes dans les indications de chirurgie en présence d’une dilatation de l’aorte ascendante (quelle que soit la sévérité de l’IA) qui vont, ce qui est inhabituel, dans le sens d’un recours moins précoce à la chirurgie prophylactique . Ainsi, dans le syndrome de Marfan, la chirurgie prophylactique de l’aorte est recommandée quand le diamètre maximal de l’aorte ascendante est ≥ 50 mm (classe I C) ou > 45 mm quand il existe des facteurs de risque cardiovasculaire (FRCV). Ces FRCV correspondent : - à une histoire familiale de dissection et/ou un diamètre de l’aorte qui augmente de plus de 2 mm par an sur des mesures répétées utilisant la même technique d’imagerie au même niveau de l’aorte, et confirmées par d’autres techniques ; - à une insuffisance aortique sévère ou à une insuffisance mitrale sévère ; - ou enfin à un désir de grossesse. De même, pour les bicuspidies, on note un certain recul des indications chirurgicales avec un remplacement de l’aorte ascendante conseillé (recommandation classe IIa C) quand le diamètre dépasse 55 mm, ou 50 mm en présence de FRCV. Ces FRCV sont les suivants : - coarctations de l’aorte ; - existence d’une HTA ; - antécédent familial de dissection ou augmentation du diamètre aortique de plus de 2 mm par an documentée dans les mêmes conditions que pour le Marfan. Enfin, la chirurgie préventive de l’aorte ascendante demeure, d’une manière générale, recommandée quand le diamètre de l’aorte ascendante excède 55 mm, quel que soit le site de mesure.   Insuffisance mitrale (IM) organique Dans ce document, les experts adoptent la définition d’IM primitive pour les IM organiques. La plastie mitrale est considérée comme la technique de choix quand les conditions de durabilité sont réunies. Chez les patients symptomatiques avec IM organique sévère, pas de changement, la chirurgie demeure recommandée quand la FE est > 30% et le diamètre télésystolique < 55 mm (recommandation de classe I B). Elle est toujours considérée raisonnable (classe IIa C) chez les patients avec FE du ventricule gauche < 30% et/ou DTS > 55 mm résistant au traitement médical avec une haute probabilité de réparation durable et peu de comorbidités. Elle peut être discutée en présence d’une dysfonction ventriculaire gauche sévère avec FE < 30% et/ou DTS > 55 mm résistant au traitement médical, mais avec une faible probabilité de réparation durable et peu de comorbidités (classe IIb C). Chez les patients asymptomatiques, pas de changement pour ceux avec dysfonction VG (DTS ≥ 45 mm et/ou FEVG ≤ 60% ; recommandation de classe I C). La chirurgie est toujours conseillée chez les patients asymptomatiques avec fonction ventriculaire gauche préservée (DTS < 45 mm, FEVG > 60%) en présence d’une fibrillation atriale ou d’une HTAP de repos > 50 mm. Elle est maintenant conseillée chez les patients asymptomatiques avec fonction ventriculaire gauche préservée, haute probabilité de réparation durable, risque opératoire faible, prolapsus valvulaire avec éversion d’un ou des feuillets dans l’oreillette gauche et DTSVG ≥ 40 mm (recommandation classe IIa C). Enfin, elle peut être discutée (classe IIb C) chez les patients asymptomatiques avec fraction d’éjection préservée ou haute probabilité de réparation durable, risque chirurgical faible, en rythme sinusal, avec dilatation de l’oreillette gauche > 60 mm/m² ou HTAP d’effort > 60 mmHg. On note donc qu’il n’y a pas de recommandations en faveur de la « early surgery » qui fait systématiquement l’objet d’une controverse dans les grands congrès, et qui concerne les patients atteints d’une IM sévère par prolapsus, avec haute probabilité de réparation durable, risque opératoire faible, en rythme sinusal, avec fonction VG préservée et absence d’HTAP de repos ou d’effort.   Insuffisance mitrale fonctionnelle Les IM fonctionnelles sont appelées IM secondaires. Les recommandations sont identiques à celles de 2007. Dans ce domaine, les données de la littérature sont très hétérogènes, et l’évaluation individuelle par la « Heart Team » est impérative pour discuter de la prise en charge. Notons qu’en l’absence de revascularisation coronaire, la chirurgie peut être discutée pour les IM fonctionnelles sévères avec FE > 30% chez les patients restant symptomatiques sous traitement médical optimal et ayant peu de comorbidités (recommandation de classe IIb C). Enfin, le texte comprend un cours paragraphe dédié aux interventions percutanées, en s’appuyant sur les études EVEREST. Les experts signalent prudemment que le « Mitra clip » peut être discuté chez les patients symptomatiques malgré un traitement médical optimal (incluant si nécessaire la resynchronisation), remplissant les critères échocardiographiques, jugés à haut risque chirurgical par la « Heart Team », et qui ont une espérance de vie de plus d’un an (recommandation de classe IIb C).   Rétrécissement aortique (RA) Le rétrécissement aortique serré est défini par une valeur de surface valvulaire < 1 cm² et un gradient moyen de 40 mmHg (valeur plus basse que les 50 mmHg des recommandations de 2007). L’indexation de la surface corporelle est vivement recommandée chez les patients de petite surface corporelle, mais ne doit en aucun cas être utilisée chez l’obèse (surestimation de la sévérité du RA). Il n’est pas proposé de diminuer la valeur seuil de surface aortique à 0,8 cm² pour le RA serré, comme cela a été récemment suggéré par certains auteurs. Le texte introduit la notion de RA serré bas débit-bas gradient paradoxal, qui correspond à un RA serré avec gradient moyen < 40 mmHg et FEVG conservée, entité dont la réalité et la sévérité sont contestées par certains auteurs. Des indications d’implantation de prothèse aortique transcathéter sont pour la première fois introduites dans les recommandations pour le RA symptomatique. Pas de changement pour l’indication de classe I B du RA serré symptomatique et du RA serré avec indication de pontage coronaire, de chirurgie de l’aorte ascendante ou d’une autre valve. Le RA symptomatique bas débit-bas gradient avec FE normale (RA « paradoxal ») fait une entrée remarquée. En effet, une recommandation classe IIa C, donc relativement forte, est proposée, à condition de prendre de nombreuses précautions pour vérifier que la sténose aortique est serrée et que les symptômes sont réellement reliés à la valvulopathie. Les auteurs insistent néanmoins sur le manque de données pour cette nouvelle entité en termes d’histoire naturelle et de pronostic après chirurgie. Les recommandations ne sont pas modifiées en présence d’un RA serré symptomatique bas gradient-bas débit avec FE diminuée : classe IIa C en présence d’une réserve contractile et classe IIb C en l’absence de réserve contractile sous dobutamine . Pour l’implantation de prothèse transcathéter (TAVI), une équipe multidisciplinaire (« Heart Team ») et un centre de chirurgie cardiaque sont jugés indispensables sur le site (recommandation de classe I C). Le TAVI est indiqué dans le RA serré symptomatique jugé contre-indiqué pour la chirurgie par l’équipe multidisciplinaire, à condition que l’on puisse raisonnablement attendre une amélioration de la qualité de vie par la procédure et une espérance de vie de plus d’un an (recommandation de classe I B), et qu’il n’y ait pas de contre-indication à la procédure. L’indication de TAVI est aussi possible et conseillée (recommandation classe IIa B) dans un contexte de RA serré symptomatique sans contre-indication à la chirurgie, mais pour lequel l’équipe multidisciplinaire conseille le TAVI après une évaluation soigneuse du risque des deux procédures et des conditions anatomiques. En revanche, chez un patient atteint d’un RA serré très symptomatique à haut risque, avec TAVI possible, alors que la chirurgie est préférée par la « Heart Team » lors de la discussion multidisciplinaire, cette dernière est conseillée (recommandation classe IIa B). Chez les patients asymptomatiques, la chirurgie demeure recommandée (classe I C) quand la FE de repos est < 50% après avoir écarté une autre cause à cette diminution ou quand le test d’effort démasque une symptomatologie fonctionnelle liée au RA. La chirurgie est toujours conseillée (classe IIa C) pour les RA serrés asymptomatiques avec chute tensionnelle à l’effort ou en présence d’un progresseur rapide (> 0,3 m/s/an) avec valve aortique calcifiée. Les experts ont introduit dans ces indications conseillées la nouvelle notion de RA très sévère défini par une vitesse maximale transaortique > 5,5 m/s (classe IIa C). Toujours chez les patients asymptomatiques, une augmentation franche du BNP sur plusieurs prélèvements sans autre explication, une augmentation du gradient moyen à l’effort > 20 mmHg et/ou une HVG franche (en l’absence d’HTA) sont des éléments incitatifs pour envisager la chirurgie en présence d’une FE normale et d’un bon test d’effort (classe IIb C).   Rétrécissement mitral (RM) La commissurotomie mitrale percutanée demeure bien entendu la procédure de choix. Les experts rappellent ses contre-indications : - surface valvulaire mitrale > 1,5 cm² ; - thrombus dans l’oreillette gauche ; - présence d’une IM > au grade I (« more than mild mitral regurgitation ») ; - calcification importante des deux commissures ; - absence de fusion commissurale ; - association à une atteinte valvulaire aortique sévère, ou à une maladie tricuspide sévère ; - atteinte coronaire nécessitant une revascularisation chirurgicale. Les indications pour la commissurotomie mitrale percutanée sont inchangées.   Ce qu’il faut retenir Ces nouvelles recommandations européennes pour la prise en charge des valvulopathies : développent largement la notion de prise en charge multidisciplinaire (« Heart Team »), en particulier mais pas seulement pour l’implantation des prothèses valvulaires aortiques transcathéter ; affinent les recommandations pour intervenir sur l’aorte ascendante dans le syndrome de Marfan et la bicuspidie ; introduisent la notion de rétrécissement aortique bas débit-bas gradient avec fraction d’éjection conservée (bas débit paradoxal), en insistant sur les difficultés diagnostiques, mais en émettant des recommandations pour la chirurgie dans certaines conditions ; proposent des indications pour le TAVI, qui pourront bien entendu évoluer en fonction des résultats des travaux en cours ; n’envisagent pas la chirurgie chez les patients asymptomatiques atteints d’une insuffisance mitrale sévère, avec fonction VG préservée, haute probabilité de plastie mitrale, en rythme sinusal, sans grande dilatation de l’oreillette gauche, ni HTAP.