Reste-t-il des indications de la contre-pulsion intra-aortique dans la prise en charge des SCA ?

Développée en 1962 et introduite dans notre arsenal thérapeutique en 1968, la contre-pulsion par ballonnet intra-aortique (CPBIA) représente le support hémodynamique mécanique le plus répandu dans cette situation clinique. Son utilisation a été encouragée par nos sociétés savantes avec, jusqu’en 2012, un niveau de recommandation I B pour l’ACC/AHA (guidelines STEMI : «...dans le cas où le choc ne répond pas rapidement au traitement pharmacologique, c’est un moyen de stabilisation hémodynamique avant revascularisation précoce et même lors de complications ischémiques en attendant la correction chirurgicale » ) et IC pour l’ESC (guidelines STEMI : « il s’agit d’un moyen efficace, associé à l’angioplastie coronarienne, à l’implantation de stent ainsi qu’au support par inotropes et vasopresseurs ; l’utilisation de la CPBIA est également recommandée en cas de complications ischémiques telles que la CIV et l’insuffisance mitrale [par dysfonction/rupture de pilier ou de cordage tendineux] » ). Ces recommandations ne reposent cependant que sur des données de registres essentiellement et d’essais cliniques de taille et de puissance limitées. Les données récentes des méta-analyses(1,2) et les résultats de l’essai prospectif randomisé SHOCK II(3) ont apporté un éclairage moins optimiste, conduisant l’ACC/AHA(4) et l’ESC(5) à dégrader le niveau de recommandation dans les nouvelles guidelines. Revoyons d’abord rapidement les principes hémodynamiques qui justifiaient l’utilisation de la CPBIA dans le choc cardiogénique ischémique, puis les données cliniques évoquées plus haut, enfin les nouvelles recommandations.   Bref rappel des principes hémodynamiques   Principes du support hémodynamique D’un point de vue clinique, le moyen d’assistance circulatoire idéal permettrait un équilibre optimal entre : – sécurité d’utilisation : mise en place techniquement rapide et facile, adaptée à un large éventail de patients et de situations cliniques, avec seulement de rares complications vasculaires ou autres ; – et efficacité du support hémodynamique : maintien d’une pression artérielle (PA) systémique et d’un débit cardiaque (Qc) normal ou supranormal, réduction de la pression capillaire pulmonaire à des valeurs normales, permettant une perfusion adéquate des organes vitaux. Idéalement, l’assistance circulatoire permettrait une augmentation du Qc et de la PA moyenne (c’est-à-dire du travail de débit cardiaque ou CPO = Qc x PA moyenne ; valeur divisée par 451 pour une conversion en Watts). De nombreuses études ont démontré le pouvoir prédictif du CPO sur la mortalité dans de nombre de scénarios cliniques tels que le choc cardiogénique ischémique, les cardiomyopathies non ischémiques et les myocardites aiguës. Il est actuellement admis qu’un CPO < 0,6 W est prédictif d’une aggravation de l’insuffisance cardiaque (à J30) et qu’un CPO < 0,53 W a une valeur prédictive de mortalité dans le choc cardiogénique(6). Chez les patients devant bénéficier d’une angioplastie à haut risque, c’est le maintien d’une bonne PA moyenne qui prime, alors que celui du CPO n’importe que lors d’une baisse significative du débit cardiaque natif, par exemple en cas de complications procédurales ou ischémiques. À l’inverse, les patients en choc cardiogénique, notamment compliquant un syndrome coronaire aigu ou un infarctus du myocarde, sont plus dépendants d’une assistance circulatoire, capable de générer un CPO > 0,6 W, sans devoir recourir à l’utilisation d’inotropes ou de vasopresseurs potentiellement délétères. Les assistances circulatoires peuvent donc être comparées et jugées par rapport à leurs capacités d’assurer, ou mieux de dépasser les seuils critiques de PA moyenne, de débit cardiaque et de CPO.   Principes de la protection myocardique L’optimisation des conditions hémodynamiques améliorant l’offre, tout en réduisant la demande énergétique, assure une amélioration immédiate de la performance ainsi qu’une préservation optimale du myocarde au long cours. D’autres facteurs affectés à divers degrés par les différents types d’assistance circulatoire ont un impact sur la préservation du tissu myocardique, comme la réduction de la charge ventriculaire gauche, contribuant, entre autres, à diminuer le relargage d’endothéline, de calcium et du taux d’apoptose, qui peuvent avoir un effet favorable sur l’extension de l’ischémie ou de la nécrose. La demande myocardique en oxygène  Elle dépend essentiellement de la fréquence cardiaque, de la contractilité, de la masse musculaire et des conditions de pré- et de post-charge ventriculaire. D’un point de vue physiologique, la courbe de pression-volume est le meilleur moyen de capter et d’interpréter les interrelations complexes. Les points marquants de cette boucle sont connus, nous ne rappellerons donc que les éléments suivants : - La boucle de PV présente une limite inférieure (EDPVR = End-Diastolic Pressure-Volume Relationship) qui caractérise les propriétés passives du ventricule gauche. - La boucle PV présente une limite supérieure (ESPVR = End-Systolic Pressure-Volume Relationship) dont la pente Emax (correspondant à l’élastance télésystolique du VG) et l’intersection avec l’axe volume (Vo) caractérisent la contractilité ventriculaire, indépendamment des conditions de charge. - La surface PV (PVA = Pressure-Volume Area) est le meilleur marqueur de la consommation en oxygène/cycle. - La PVA se compose de la surface de la boucle PV proprement dite (travail du myocarde généré à chaque cycle : SW = Stroke Work) et de la surface PE (énergie potentielle résiduelle du myocarde à la fin de chaque cycle). - PVA = SW + PE.   Comme la PVA est étroitement corrélée à la consommation en oxygène par cycle cardiaque, l’un des moyens les plus efficaces de la réduire est de diminuer la fréquence cardiaque au niveau le plus bas cliniquement toléré. De plus, la PVA est un marqueur de consommation en oxygène indépendant des conditions de charge (peu importent les contributions respectives du SW ou du PE à la PVA). Ainsi de nombreuses conditions différentes de pré- et de post-charge peuvent générer des proportions différentes de PE et de SW avec la même valeur de la PVA, correspondant donc à la même consommation en oxygène. Enfin, il existe une corrélation positive entre la PVA et la contractilité myocardique (Emax). La consommation en oxygène augmente proportionnellement à la contractilité. Ces concepts et les boucles de pression-volume permettront de comparer les effets hémodynamiques et métaboliques de différents types d’assistance circulatoire (figure 1).   Figure 1. Les inotropes  déplacent l’ESPVR vers le haut et augmentent le SV, la surface PVA, par conséquent la demande en oxygène.  La CPBIA ne déplace la boucle PV que de manière minime vers la gauche par réduction de la post-charge, conduisant à une réduction modeste de la surface PVA, donc de la consommation en oxygène. L’Impella déplace la boucle PV vers la gauche conduisant à une réduction de la précharge, de la surface PVA, donc de la consommation en oxygène.  Tandem Heart réduit la pré-charge tout en augmentant la post-charge affectant la surface PVA de manière modeste.      L’offre myocardique en oxygène En conditions normales, le cœur est capable d’extraire plus d’oxygène (O2) du sang circulant que tout autre organe (différence artério-veineuse du contenu en O2 >10-12 ml O2/100 ml). À la différence des autres organes, le métabolisme cardiaque est quasi exclusivement aérobie, donc lorsque la demande myocardique en oxygène augmente, il n’y a que deux moyens d’y parvenir : augmenter le flux, c’est-à-dire le débit coronaire, ou la concentration sanguine en O2. Le flux coronaire, suivant les principes de la dynamique des fluides, est directement lié à la différence des pressions moyennes entre l’aorte et l’oreillette droite et inversement lié à la résistance de la microcirculation (maximale en systole, la perfusion coronaire se faisant en diastole). À fréquence cardiaque et résistance des vaisseaux épicardiques à peu près fixes (par exemple en cas de coronaropathie stable), le débit coronaire peut être augmenté par élévation de la PA moyenne, réduction de la pression auriculaire droite et de la PTDVG ou bien encore en ouvrant la microcirculation. La résistance de la microcirculation est étroitement régulée par des facteurs métaboliques, neuro-humoraux, des mécanismes d’autorégulation et des facteurs compressifs externes ainsi que des facteurs diastoliques. Plus simplement, la résistance microvasculaire dépend étroitement de la tension pariétale du muscle cardiaque. L’assistance circulatoire idéale devrait augmenter le flux/le débit coronaire par élévation de la PA moyenne, surtout en diastole (effet principal de la CPBIA), par diminution de la PTDVG et/ou en réduisant significativement la tension pariétale, donc la résistance de la microcirculation. Optimisation de l’offre et de la demande En corollaire des principes évoqués plus haut, l’assistance circulatoire qui affectera favorablement tant l’offre que la consommation en O2 aura le meilleur impact sur la protection myocardique. La réduction de la pression et du volume télédiastoliques affecte favorablement les deux aspects de cette balance : amélioration de l’offre, réduction de la demande en O2. L’assistance circulatoire idéale devrait donc être capable de réduire la demande myocardique en O2 et la tension pariétale en déplaçant la boucle de PV vers la gauche (par diminution de la pression et du volume télédiastoliques, de la pression systolique maximale ainsi que du volume télésystolique), réduisant à la fois le SW et le PE, tout en augmentant l’offre en oxygène par élévation de la PA moyenne et du débit coronaire(6).   Particularités de la CPBIA De mise en place aisée et rapide (7F, ponction fémorale, choix du ballon en fonction de la taille du patient, en respectant une distance de sécurité par rapport aux origines des artères rénales et de l’isthme aortique...), elle ne nécessite qu’une anticoagulation standard et ne présente qu’un faible taux de complications. L’inflation du ballon lors de la fermeture des sigmoïdes aortiques contribue à augmenter la pression diastolique et ainsi la perfusion coronaire. Sa déflation en début de systole réduit la post-charge VG, donc la consommation myocardique en oxygène. L’augmentation diastolique et la réduction de la post- charge contribuent (en conditions optimales : rythme régulier non tachycarde) à une légère augmentation du débit cardiaque (Qc) de 0,2-0,4 l/min. Dans les situations de bas débit, en particulier dans le choc cardiogénique, on peut s’attendre à une amélioration du Qc d’environ 20%. Les mesures directes du flux coronaire montrent :   – une amélioration de la perfusion des vaisseaux perméables par la CPBIA, mais non des vaisseaux significativement sténosés(7). Associer la CPBIA au traitement par inotropes est souvent contre-productif car l’élévation du débit systémique se fait au prix d’une augmentation du travail cardiaque et de la consommation en oxygène, aggravant l’ischémie myocardique et la spirale du choc(6).   La CPBIA dans la prise en charge de l’infarctus compliqué ou non d’un état de choc    En 2009, Sjauw, et al.(1) ont procédé à une métaanalyse (M1) des 7 essais randomisés portant sur l’utilisation de la CPBIA dans l’infarctus (STEMI). En l’absence d’essai randomisé portant sur l’utilisation de la CPBIA dans le STEMI compliqué de choc cardiogénique, ils ont réalisé une 2e métaanalyse (M2) des données de 9 registres. Pour intégrer la métaanalyse, le critère de sélection essentiel était la documentation des taux de mortalité hospitalière ou à J30 de ces patients traités soit de manière conservative, soit par thrombolyse, soit par angioplastie primaire. En l’absence de choc cardiogénique, la métaanalyse M1 (n = 1 009 patients) n’a montré aucun avantage en faveur de la CPBIA en termes de réduction de la mortalité à J30 (différence du risque : 1% ; IC : 95 % [- 3-4%] ; p = 0,75) ou d’amélioration de la fonction VG (différence moyenne de 0,1% ; IC : 95% [2,2-2 %] ; p = 0,93), mais au prix d’une augmentation significative des complications hémorragiques (6%; IC : 95% [1-11%] ; p = 0,02) et des AVC (2% ; IC : 95% [0-4%] ; p = 0,03). La métaanalyse M2 des données de registres (n = 10 529 patients) a conclu que les patients en choc cardiogénique, thrombolysés pour leur infarctus, bénéficiaient de la CPBIA avec une réduction du taux de mortalité à J30 de 18%  (IC : 95% [16-20%] ; p < 0,0001). Ce groupe avait cependant bénéficié d’un taux de revascularisation secondaire (angioplastie de sauvetage ou pontage chirurgical) nettement plus élevé (39%) que celui sans assistance hémodynamique (9%), l’avantage de survie étant probablement dû à la revascularisation et non à la CPBIA (RR : 4 ; IC : 95% [3,6-4,5] ; p < 0,001). De manière surprenante et contre-intuitive, en cas d’angioplastie primaire, l’utilisation de la CPBIA était défavorable avec une surmortalité de 6% (IC : 95% [3-10%] ; p < 0,0008) à J30.  Dans cette métaanalyse de registres, dominée par l’important registre américain NRMI-2, les biais étaient nombreux et l’interprétation des résultats reste sujette à discussion, réclamant une étude randomisée bien conçue et suffisamment calibrée (cf. infra SHOCK II).   La CPBIA dans la prise en charge des SCA (STEMI et NSTEMI) compliqués ou non d’un état de choc   Suivant une même démarche, Bahekar, et al.(2) ont publié en 2012 une métaanalyse sur l’utilisation de la CPBIA dans l’infarctus du myocarde à haut risque, compliqué ou non de choc. Ils avaient sélectionné 16 essais prospectifs (n = 13), randomisés et non randomisés, et des essais rétrospectifs (n = 3).  La méthodologie était moins rigoureuse à mon sens, car ils incluaient des STEMI, mais aussi des NSTEMI, des patients « à haut risque » sans choc cardiogénique présentant une PAS < 100 mmHg, un flux TIMI 0-2 dans le vaisseau coupable malgré une recanalisation en phase aiguë, avec persistance d’un sus-décalage de ST post-procédural, une FEVG < 45%, une occlusion de pontage veineux et des arythmies ventriculaires malignes. Le choc cardiogénique était admis en cas de PAS < 90 mmHg durant > 30 min ne répondant pas au remplissage ou un index cardiaque < 2,2 l/min/m2. Par ailleurs, il existait une importante hétérogénéité :   – de prise en charge thérapeutique : traitement conservateur, thrombolyse avec différentes molécules, streptokinase ou alteplase, type d’antiagrégation plaquettaire, utilisation ou non d’anti-GPIIb/IIIa ;   – du type et du timing de la méthode de revascularisation : angioplastie primaire, de sauvetage ou pontage chirurgical ; – des critères de mise en place de la CPBIA variables quant aux données hémodynamiques, à l’âge, à la sévérité des lésions coronaires, mais respectant les contre-indications admises. Dans cette métaanalyse, le critère de jugement principal était un composite associant décès toute cause, récidive d’infarctus, ischémie myocardique récidivante. Le critère secondaire : incidence d’hémorragies modérées (pas d’aggravation des conditions hémodynamiques, mais nécessitant la transfusion de CGR) ou sévères (hémorragie intracrânienne, intra-oculaire ou intrapéritonéale), hémorragies aggravant l’état hémodynamique ou conduisant à une chute de l’Hb > 3 g/dl ou nécessitant la transfusion de > 2 CGR durant la procédure index, ou l’hospitalisation, soit à J7. L’analyse des données était complexe, d’autant que le registre américain NRMI-2, prospectif, observationnel, pesait de manière dominante (23 180 patients, soit 61,78% du collectif total analysé) avec un risque certain de biais.   Les résultats étaient intrigants : le taux de mortalité des patients traités pour un STEMI (en état de choc ou non, toutes situations hémodynamiques confondues) n’était pas amélioré dans le groupe CPBIA (RR : 1,11 ; IC [0,69-1,78] ; p = 0,67). Résultat inchangé après une nouvelle analyse des données et l’exclusion du registre NRMI-2, jugé dominant et source de biais. Aucune différence de mortalité n’a été constatée entre les groupes bénéficiant ou non d’une CPBIA, en limitant l’analyse aux seuls essais randomisés concernant cette même population de patients, ni portant en particulier sur les STEMI à haut risque, mais sans état de choc. Seuls les patients présentant un STEMI compliqué de choc semblaient bénéficier de l’assistance hémodynamique par CPBIA avec une réduction significative (28%) de la mortalité intrahospitalière (RR : 0,72 ; IC [0,60-0,86] ; p < 0,0004). Par ailleurs, dans le groupe de patients sous CPBIA, aucune réduction significative n’était observée quant aux taux de récidive d’infarctus ou de récidive ischémique, en revanche une augmentation significative du taux de complications hémorragiques modérées (RR : 1,71 ; IC [1,03-2,85] ; p = 0,04) et majeures (RR : 4,01 ; IC [2,66-6,06] ; p < 0,0001) était notée.   En cas de doute, randomisons... : IABP-SHOCK II   Les résultats de cette première étude randomisée, multicen-rique, prospective, sur l’utilisation de la CPBIA dans le choc cardiogénique étaient très attendus(3). Présentée par Thiele à l’ESC 2012, méthodologiquement bien conçue et statistiquement robuste, elle a inclus 600 patients présentant un infarctus compliqué de choc (lésions tritronculaires dans plus de 50% des cas). Les patients étaient répartis en 2 groupes : un groupe de 300 patients bénéficiant d’un support hémodynamique par CPBIA (après la procédure d’angioplastie dans 86,6% des cas) et l’autre non (298 patients, dont 10% de cross-over vers le groupe CPBIA), la prise en charge thérapeutique étant optimale par ailleurs : traitement pharmacologique et revascularisation précoce essentiellement par angioplastie primaire (> 95%), taux de pontage chirurgical de 3,5% seulement. La mortalité toute cause à J30, critère principal d’efficacité, n’était pas significativement réduite dans le groupe CPBIA (39,7% versus 41,3% dans le groupe contrôle ; RR : 0,96 ; IC 95% [0,79-1,17] ; p = 0,69) (figure 2). Il n’était pas non plus observé de différences significatives entre les 2 groupes concernant les critères secondaires : délais jusqu’à la stabilisation hémodynamique, durée du séjour en USIC, taux plasmatique des lactates, dose et durée du traitement par catécholamines, fonction rénale. Si l’utilisation de la CPBIA (durée médiane : 3 jours) n’apportait aucun bénéfice en termes d’efficacité, elle présentait un profil de sécurité satisfaisant et n’était pas associée à un taux plus élevé de complications par rapport au groupe contrôle : hémorragies majeures (3,3% versus  4,4% ; p = 0,51), ischémies périphériques (4,3% versus 3,4% ; p = 0,53), sepsis (15,7% versus 20,5% ; p = 0,15) et AVC (0,7% versus 1,7% ; p = 0,28 ).   Figure 2.   Bien que négatifs, les résultats de cet essai nous orientent vers une utilisation plus rationnelle de la CPBIA dans une situation clinique où la mortalité reste élevée (40%), malgré les progrès réalisés (taux élevé de revascularisation par angioplastie primaire, délais de prise en charge et « door- to balloon» courts, environnement pharmacologique avec des antiagrégants plaquettaires puissants, prise en charge en USIC...). Les résultats sur la mortalité à 6 et 12 mois (critères secondaires prédéfinis) seront riches d’enseignements et très attendus (d’autant plus que les résultats de SHOCK étaient également négatifs à J30, mais positifs à 6 mois).   La CPBIA dans les complications cardiaques après STEMI   Insuffisance mitrale aiguë Elle peut survenir en phase subaiguë par dilatation du VG, dysfonction d’un muscle papillaire ou rupture de celui-ci (ou de ses cordages tendineux) et se complique rapidement d’un œdème aigu pulmonaire et de choc. Le traitement repose sur la réduction de la post-charge pour diminuer le volume régurgitant et la congestion pulmonaire. En plus du traitement intraveineux par diurétique, vasodilatateur, ou éventuellement par inotropes, la CPBIA peut aider à stabiliser le patient en attendant la correction chirurgicale urgente (plastie ou remplacement valvulaire).   Rupture du septum interventriculaire Elle se manifeste, en phase subaiguë, par une détérioration hémodynamique brutale, un souffle systolique parasternal bruyant sans irradiation. L’exploration échocardiographique permet de confirmer le diagnostic, de déterminer sa topographie et de quantifier le shunt gauche-droit. La CPBIA peut aider à stabiliser les patients en attendant le bilan invasif et surtout la correction chirurgicale, dont le timing optimal reste controversé : rapide, elle s’accompagne d’un taux de mortalité et de récidive élevé ; à distance, elle est plus aisée à réaliser dans un tissu cicatriciel, avec toutefois le risque d’extension de rupture, de tamponnade, voire de décès en attendant l’opération. La mortalité reste élevée, en particulier dans les localisations inféro-basales par rapport aux antéro-septales.   La CPBIA dans les angioplasties à haut risque, hors SCA   Dans l’étude anglaise prospective, multicentrique, BCIS-1 (Bal-loon Pump-Assisted Coronary Intervention Study), menée de 2005 à 2009(8,9), 301 patients présentant une insuffisance cardiaque (FEVG ≤ 30%) due à une coronaropathie sévère ont été randomisés en un groupe CPBIA (mise en place élective avant de procéder à une angioplastie à haut risque)  versus un groupe sans contre-pulsion. Les résultats de l’objectif primaire (MACCE à 28 jours : décès, infarctus, nécessité d’une procédure de revascularisation ou événement cérébro-vasculaire) ne différaient pas significativement dans les 2 groupes (MACCE CPBIA 15,2%  versus 16% ; p = 0,85. OR : 0,94 ; IC 95% [0,51-1,76]). Après un suivi médian de 51 mois, si la mortalité toute cause (puissance statistique de l’étude insuffisante pour ce critère de jugement secondaire) était notablement améliorée (28% versus 38,7% ; p = 0,04 ; HR : 0,66, IC [0,44-0,98]), aucune réduction significative n’était constatée pour les MACCE dans le groupe CPBIA. Ainsi les auteurs ne pouvaient recommander l’utilisation prophylactique de la CPBIA pendant l’angioplastie, même dans ce groupe de patients à haut risque.    Dernières recommandations des sociétés savantes   ACC/AHA : guidelines STEMI 2013(4) La revascularisation coronaire urgente, par angioplastie ou chirurgicale, est recommandée chez les patients appropriés, en choc cardiogénique compliquant un STEMI, quel qu’en soit le délai de survenue (I B). En l’absence de contre-indications, un traitement fibrinolytique devrait être administré aux patients en état de choc cardiogénique compliquant un STEMI qui ne seraient pas candidats à une revascularisation par angioplastie ou chirurgie (I B). Chez les patients en état de choc cardiogénique, l’utilisation de la CPBIA « peut être utile » en l’absence d’une stabilisation hémodynamique rapide (IIa B). L’utilisation d’autres types d’assistance circulatoire alternative (Impella, ECMO, Tandem Heart...)  « peut être envisagée » en cas de choc cardiogénique réfractaire (IIb C).   ESC : guidelines STEMI 2012(5) (tableau) En l’absence de résultats d’essais randomisés et des résultats de l’IABP-SHOCK II, ceux des registres portant sur la CPBIA dans le choc cardiogénique compliquant un infarctus STEMI, couvrant les trois ères de traitement : « préfibrinolytiques », par fibrinolytiques enfin par angioplastie primaire, étaient équivoques. Le comité de rédaction, présidé par le Pr Steg, a dégradé la recommandation de l’utilisation de la CPBIA dans ce contexte à IIb B. L’utilisation systématique de la CPBIA lors d’une angioplastie primaire en phase aiguë de STEMI, en l’absence de choc cardiogénique, n’est pas recommandée (III A). L’utilisation des autres types d’assistance ventriculaire dans le choc cardiogénique réfractaire n’est pas recommandée en première intention, mais peut être considérée, au cas par cas, en tenant compte de l’expérience des opérateurs, de l’âge des patients et de leurs comorbidités (IIb C).   En conclusion   Alors, restent-ils des indications de la CPBIA dans la prise en charge des SCA ? Suivons les guidelines actuelles et attendons les résultats à long terme de l’étude IABP-SHOCK II, qui risquent, en cas de négativité persistante à 6 et 12 mois, de conduire à une dégradation supplémentaire du niveau de recommandation de la CPBIA dans le choc cardiogénique compliquant l’infarctus. L’efficacité des autres types d’assistance circulatoire reste à démontrer par des études randomisées.