Étude randomisée BIOFLOW-V

Le bénéfice potentiel des mailles très fines et des polymères biorésorbables, même s’il semble intuitif, n’a pas été prouvé en clinique. Plusieurs études (LEADERS, ISAR TEST 4, COMPARE II, NEXT, EVOLVE II, CENTURY II) ont comparé les stents actifs à polymère durable vs stent actif à polymère biodégradable et ont validé la non-infériorité de ces stents à polymère biodégradable par rapport aux stents à polymère durable. Le stent Orsiro (figure 1) est un stent à maille ultrafine (60 μm jusqu’au Ø3,0 et 80 μm au-delà) en chrome cobalt, polymère en acide polylactique qui permet l’élution contrôlée de la drogue antiproliférative (sirolimus). Les études BIOFLOW-II (n = 452) et BIOSCIENCE (n = 2 119) ont permis de démontrer la non-infériorité du stent Orsiro en comparaison à un stent à polymère durable à l’everolimus, mais ces études étaient de taille modeste, notamment pour l’étude BIOFLOW II car le critère principal était angiographique ; de plus, ces études étaient réalisées dans un nombre limité de centres. L’étude BIOFLOW-V a été présentée par David Kandzari et coll. pendant le congrès de l’ESC et publiée simultanément dans le Lancet*. Figure 1. Présentation du stent actif ORSIRO à polymère biodégradable. Méthodes   BIOFLOW-V est une étude randomisée multicentrique qui a comparé le stent ORSIRO au stent XIENCE (2/1) dans le traitement des lésions des artères coronaires. Les patients ont été inclus dans 90 hôpitaux et 13 pays en Asie, Europe, Israël et Amérique du Nord. L’étude a été dessinée en accord avec la FDA dans le but d’obtenir le marquage US pour ce dispositif. La méthodologie de l’étude est originale (figure 2) puisqu’elle prévoyait pour augmenter sa puissance d’analyser en plus des patients inclus dans l’étude BIOFLOW-V deux études randomisées dont la méthodologie était très proche (l’étude BIOFLOW-II et l’étude BIOFLOW-IV) en utilisant une approche dite bayésienne. Le critère principal de jugement était le « TLF » (target lesion failure : échec de revascularisation de la lésion cible) à 12 mois qui correspondait à un critère composite associant : décès cardiovasculaire, infarctus en lien avec le vaisseau cible et revascularisation de la lésion cible liée à une ischémie. L’étude était dessinée pour tester une non-infériorité en se basant sur un taux d’événements du critère principal à 7 % avec une marge de non-infériorité de 3,85 %. Les patients étaient inclus en cas de maladie coronaire de novo mono- ou bitronculaire en excluant les infarctus avec sus-décalage, les occlusions chroniques ou lésions de pontage, les bifurcations avec branche fille > 2 mm, les resténoses, FEVG < 30 %, tortuosité excessive, insuffisance rénale sévère. Figure 2. Dessin de l’étude BIOFLOW-V. TLF : échec de la revascularisation au-delà de la lésion cible, ITT : intention to treat : en intention de traiter, BP SES ; biodegradable polymer, sirolimus eluting stent, stent actif au sirolimus à polymère biorésorbable, DP EES : durable polymer, everolimus eluting stent, stent actif à l’everolimus à polymère durable. Résultats   Au total, 1 334 patients ont été randomisés entre mai 2015 et mars 2016, 884 Orsiro et 450 Xience avec un suivi de 12 mois. On notait 1/3 de patients diabétiques, 50 % de syndrome coronaire aigu. L’interventriculaire antérieure était le vaisseau le plus traité (41 %) et 74 % des lésions étaient classées B2/C. Les résultats à 1 an de l’étude BIOFLOW V sont présentés dans le tableau 1 et la figure 3. À 12 mois, le critère de jugement principal (échec de revascularisation de la lésion cible : TLF) était plus bas dans le groupe ORSIRO : 6,2 % en comparaison avec le groupe XIENCE : 9,6 %, p = 0,04). Le taux de thrombose de stent probable ou certaine à 12 mois était de 0,5 % dans le groupe ORSIRO vs 1,2 % dans le groupe XIENCE (p = 0,175). Figure 3. Courbe Kaplan-Meier de l’incidence cumulée des échecs de revascularisation de la lésion cible de 0 à 12 mois. L’analyse bayésienne poolée de BIOFLOW-V, II et IV est présentée dans le tableau 2 et confirme les données de BIOFLOW- V. Dans cette analyse, le TLF à 12 mois du groupe ORSIRO = 6,3 ± 0,8 % vs 8,9 ± 1,2 % dans le groupe XIENCE. En prenant une marge de non-infériorité de 3,85 % la probabilité de non-infériorité est de 100 % et de supériorité de 96,9 % pour le groupe ORSIRO. En pratique   Dans cette étude randomisée internationale et dans une population d’angioplastie à risque, le stent à maille ultrafine et polymère biodégradable à élution de sirolimus ORSIRO était supérieur au stent à maille fine et polymère durale à élution d’everolimus XIENCE sur le critère de TLF et d’IDM à 12 mois. La revascularisation en utilisant le stent ORSIRO était associée à un taux bas de TLR et de thrombose de stent. L’analyse bayésienne poolée (BIOFLOW-V+II+IV) retrouve une non-infériorité avec une différence de TLF à -2,6 % en faveur d’ORSIRO et une probabilité postérieure de supériorité de 96,9 %. *Kandzari D et al. Ultrathin, bioresorbable polymer sirolimus-eluting stents versus thin, durable polymer everolimus-eluting stents in patients undergoing coronary revascularisation (BIOFLOW V): a randomised trial. Lancet 2017 Aug 26. G. Cayla déclare des conflits d’intérêt : orateur/consultant/contrat de recherche : Amgen, AstraZeneca, Bayer, Boehringer Ingelheim, Boston, Biotronik, Bristol-Myers Squibb, Daiichi Sankyo, Eli-Lilly, Europa, Fédération française de cardiologie, Fondation Coeur et recherche, Medtronic, MSD, Pfizer, Sanofi-Aventis, The Medicines Company.