Patient coronarien stable : quels besoins aujourd’hui ?

Les groupes placebo de 3 études d’intervention, CANTOS, REVEAL-HPS3 TIMI 5 et COMPASS présentées lors du dernier congrès de l’European Society of Cardiology, toutes réalisées chez des patients coronariens stables en prévention secondaire, permettent d’évaluer le risque d’événement cardiovasculaire majeur à au moins 3 % par an. Il faut néanmoins tenir compte de la méthodologie de ces études qui minimise le nombre d’événements puisque seul le premier événement survenu chez un patient individuel est comptabilisé. Ainsi, le nombre total d’événements est supérieur d’environ un tiers, soit de 3 à 7 événements chaque année pour 100 patients coronariens stables. Chez les patients coronariens stables en prévention secondaire, la répartition du risque suit une distribution gaussienne. Seulement 20 % de ces patients stables sont à faible risque (3 %/an), mais leur risque à 10 ans est de 30 %. Parmi les marqueurs de risque élevé — âge, sexe masculin, diabète, hypertension artérielle et le LDL-C élevé — deux au moins sont modifiables, en contrôlant la pression artérielle et les lipides. Les enseignements du registre CLARIFY Le registre observationnel CLARIFY offre un aperçu de la prise en charge des patients coronariens stables en Europe, et notamment en France (Danchin N et al. Arch Cardiovasc Dis 2014 ; 107 : 452-61). Les patients inclus correspondent à la définition du coronarien stable (à distance d’un événement aigu, et en excluant les patients programmés pour une revascularisation). Il s’agit pour 83 % d’hommes, d’âge moyen 66 ans ; un quart d’entre eux sont diabétiques, 60 % hypertendus, mais la pression artérielle n’est contrôlée que chez 69 % ; le taux de LDLC moyen est de 0,9 g/l, mais 35 % des patients ont un taux > 1 g/l ; 10 % sont encore fumeurs ; 14 % déclarent n’avoir aucune activité physique. Concernant les traitements, 30 % reçoivent ≥ 2 antiplaquettaires, les trois quarts sont sous bêtabloquant, de même les trois quarts sont traités par un inhibiteur du système rénine-angiotensine-aldostérone (ISRAA : IEC ou ARA II) ; un quart reçoivent un médicament antidiabétique. Enfin, 12 % ont une ischémie résiduelle, ce qui soulève la question d’une revascularisation éventuelle. L’observance des traitements médicamenteux à distance de l’événement cardiovasculaire est loin d’être idéale : à 30 mois, 32 % des patients ont arrêté le bêtabloquant, 22 % l’ISRAA, 24 % la statine et 18 % le médicament antiagrégant plaquettaire. Environ la moitié des patients coronariens stables ont une mauvaise observance du traitement médicamenteux, définie par l’arrêt d’au moins un des médicaments prescrits. En pratique, ce défaut d’observance est difficile à apprécier faute de marqueur biologique, hormis la remontée du LDL-C à l’arrêt d’une statine. Comment suivre un patient coronarien stable ? Globalement, grâce à la prise en charge optimale dont la prévention secondaire, le pronostic d’un patient coronarien stable est plutôt bon : mortalité toutes causes de 1,2-2,4 %/an, mortalité de cause cardiovasculaire de 0,6-1,4 %/an. Le risque de morbi-mortalité augmente en cas de lésions multitronculaires, de diminution de la fraction d’éjection, d’ischémie étendue et chez le sujet âgé. Chez les patients à très haut risque inclus dans le registre REACH, la mortalité annuelle est de 3,8 %, alors qu’elle n’est que de 0,63 % en présence d’un athérome coronarien non sténosant. En pratique, la stratification du risque repose sur des données cliniques simples, en sachant que le pronostic est plus défavorable chez les patients ayant une atteinte tritronculaire et des facteurs de risque non contrôlés. Les recommandations pour la prise en charge des patients coronariens stables ne précisent pas la périodicité des bilans de suivi, faute d’éléments de preuve solides. La répétition des tests d’ischémie n’est pas préconisée dans les 2 ans suivant l’événement index, à moins qu’ils n’aient été pris en défaut ou que le patient soit symptomatique. Le rythme de suivi chez le cardiologue préconisé est de 2-3 visites la 1re année, puis d’une visite annuelle. Le bilan biologique (lipides, glycémie et créatininémie) doit être renouvelé chaque année. Un contrôle échographique n’est pas recommandé en l’absence de symptômes. Chez un patient stabilisé avec pose de stent, la consultation du 1er mois permet de vérifier l’adhésion au traitement ; au 6e mois devra être décidée la poursuite ou l’arrêt de la bithérapie antiplaquettaire. Depuis les nouvelles générations de stent, les thromboses tardives sont devenues très rares (< 1 %), ce qui autorise à interrompre la bithérapie précocement à 6 mois, voire à 3 ou 1 mois en fonction de l’évaluation du risque hémorragique individuel. Une réévaluation du pronostic peut être envisagée chez les patients coronariens stables à distance de l’événement index, « quand le pronostic du patient semble se modifier et s’aggraver ». Elle peut faire appel à un test d’ischémie, de préférence un test d’effort simple, qui pourra aboutir à une procédure de revascularisation. Toutefois, le bénéfice clinique de cette stratégie n’est pas démontré. Quelles options thérapeutiques ? Chez un patient ayant une cardiopathie ischémique connue, l’enjeu principal est l’adhésion au traitement proposé. Plusieurs traitements ont montré leur efficacité en prévention secondaire des événements cardiovasculaires : aspirine à faible dose (ou clopidogrel en cas d’intolérance), statine et ISRAA (IEC ou ARA II), en plus des mesures d’hygiène de vie. Bien que l’intérêt des bêtabloquants en prévention secondaire chez les patients coronariens sans DVG soit discuté, ils restent aujourd’hui recommandés en post-STEMI au moins la première année suivant l’événement. Le soulagement des symptômes fait appel en 1re ligne aux bêtabloquants ou aux inhibiteurs calciques bradycardisants (en cas d’intolérance aux bêtabloquants), en 2e ligne à l’ivabradine, aux dérivés nitrés d’action longue, au nicorandil, à la ranolazine et à la trimétazidine, d’après les recommandations européennes. Plus particulièrement, l’ivabradine a montré qu’elle diminue les symptômes angoreux sans avoir d’impact sur la pression artérielle. Cet effet peut être mis à profit chez les patients à risque d’hypotension sévère. En outre, elle améliore le débit coronaire comparativement au placebo et aux bêtabloquants, et favorise le développement de la circulation collatérale. De plus, les IEC et les bêtabloquants sont recommandés chez le coronarien stable avec ou sans dysfonction ventriculaire gauche pour contrôler l’hypertension, facteur de risque dont la normalisation est indispensable en prévention des accidents vasculaires cérébraux et de l’ensemble des accidents cardiovasculaires. En pratique, la vraie difficulté est l’adhésion du patient au traitement. Or, moins de 30 % des patients coronariens sont aux objectifs de pression artérielle. C’est dire l’intérêt d’une association fixe qui permet d’améliorer l’observance du traitement. Ainsi, Cosimprel®, 1re spécialité qui associe le bisoprolol et le périndopril, permet d’optimiser le traitement du patient coronarien hypertendu ou non en conjuguant les bénéfices du bêtabloquant et de l’IEC. D’après un symposium avec la participation de F. Diévart, G. Heft et Y. Cottin