HTA : impact des nouvelles recommandations européennes pour la pratique

Comment mesurer la pression artérielle ? La mesure de la pression artérielle reste un sujet d’actualité. La méthode auscultatoire, qui représente le gold standard en clinique, a constitué la base des études épidémiologiques et des essais thérapeutiques. Cette méthode de mesure a fait l’objet d’une standardisation et ne doit pas être abandonnée. Cependant, elle n’est pas exempte de biais, liés au patient, à l’appareil (calibration), à l’observateur. En outre, elle n’offre qu’une mesure indirecte : toutes les méthodes, auscultatoire, microphonique ou oscillométrique, sous-estiment la pression systolique et surestiment la pression diastolique. C’est pourquoi, il faut utiliser au cabinet des appareils de mesure dits « professionnels » électroniques automatiques ou semi-automatiques offrant la possibilité de vérifier la mesure en auscultatoire en cas de doute sur la fiabilité des chiffres (arythmie, prééclampsie, enfant). Il faut aussi continuer à mesurer la pression artérielle au cabinet. La mesure au bras reste privilégiée, mais dans les nouvelles recommandations, la mesure au poignet (sans brassard) prend de l’importance, en particulier chez les sujets en surpoids ou obèses. Il n’y a pas de consensus sur le nombre de mesures à effectuer. La pression artérielle n’est pas stable selon l’âge : elle varie chez les sujets jeunes de 25-30 mmHg entre plusieurs mesures. Les recommandations européennes sont assez précises : 3 mesures à 1-2 min d’intervalle, davantage de mesures si les 2e et 3e mesures diffèrent de la 1re de > 10 mmHg ; on considère la moyenne des deux dernières mesures ; répéter les mesures en cas de valeurs instables. Les appareils professionnels ont l’avantage de répéter automatiquement les mesures. La mesure automatique au cabinet médical (AOBP) est la méthode recommandée par les Canadiens (CHEP) ; elle réalise 3 à 6 mesures pendant 4-7 min, le patient étant laissé seul pendant la mesure ; la valeur limite est plus basse, de 137/85 mmHg. Pour les États-Unis, la valeur limite avec cette méthode a été fixée à 130/80 mmHg. Les Européens considèrent que cette technique de mesure n’est pas applicable dans tous les lieux de consultation. Selon que le patient est seul ou non pendant la mesure, les chiffres de pression artérielle diffèrent, quoique non significativement, et sa valeur pronostique n’a pas été réellement évaluée. Bien d’autres paramètres sont toujours discutés, notamment le phénotype de l’hypertendu (sujets diabétiques ou âgés, enfants). Comment dépasser les facteurs limitants ? Malgré la sophistication des moyens de mesure et l’existence de recommandations, le contrôle de la pression artérielle dans la population se dégrade, en France (étude Esteban) comme en Europe (EUROASPIRE). De multiples facteurs qui limitent l’obtention d’un contrôle adéquat ont été identifiés. Certains relèvent des soignants tels que l’encouragement à l’adhésion au traitement, l’organisation du parcours de soins, l’inertie, l’évaluation de la pression artérielle, l’élaboration de recommandations simples et applicables. L’adhésion au traitement ne dépend pas seulement du patient (encadré). Elle peut être renforcée par l’utilisation de systèmes plus ou moins sophistiqués (pilule digitale, boîtier électronique, applications sur les téléphones portables, rappels par SMS, etc.). La complexité du traitement prescrit est un facteur majeur de non-observance. Dans le cadre du traitement de l’hypertension artérielle, une règle simple serait de limiter le nombre de comprimés à 2 par jour, ce qui est faisable pour 70 % des patients. Nous pourrions nous inspirer de l’exemple de pays comme le Sri Lanka où, grâce à une trithérapie fixe, 70 % des patients ont été contrôlés dans un délai de 6 mois. Aujourd’hui, le véritable souci est celui de l’inertie thérapeutique qui représente la principale cause de résistance au traitement de l’hypertension artérielle. Les incitations financières auprès des médecins n’ont pas d’effet durable. La lutte contre l’inertie doit s’appuyer sur une pluralité d’actions, en premier lieu la formation obligatoire et régulière sur l’HTA pour tous les médecins, mais aussi un RSOP avec des objectifs ambitieux pour la pression artérielle, la formalisation du parcours de soins, l’aide aux médecins pour qu’ils soient convaincus du bien-fondé des traitements afin de favoriser l’adhésion à la prise en charge, innover dans le dépistage et le ciblage des messages. Il revient aux agences du médicament d’autoriser en France les trithérapies antihypertensives fixes et de toiletter la pharmacopée des antihypertenseurs. Faut-il suivre les recommandations américaines ou européennes ? Les seuils d’intervention thérapeutique diffèrent, les Américains considérant que 130 mmHg est le seuil d’initiation (vs 140 mmHg dans les recommandations françaises), ce qui peut être interprété comme débuter le traitement plus tôt dans la vie puisque la pression artérielle augmente avec l’âge. Dans les recommandations européennes, le seuil d’hypertension est fixé à 140 mmHg, le traitement doit être initié par une bithérapie en un seul comprimé chez tous les patients, hormis les sujets très peu hypertendus, à faible risque ou très âgés, et la trithérapie est en un seul comprimé. En France, les bithérapies ne sont pas autorisées en première intention et les trithérapies en un seul comprimé ne sont pas disponibles. En initiant le traitement par une bithérapie, plus efficace que la monothérapie, l’évolutivité de l’augmentation de la pression artérielle sera moindre. À l’appui des recommandations européennes, une étude a montré que les patients débutant le traitement par une bithérapie ont un risque de mortalité diminué comparativement à une monothérapie. A contrario, il faut rappeler que tous les patients préhypertendus ne développent pas une hypertension et que la courbe d’augmentation de la pression artérielle avec l’âge est le reflet d’une moyenne sur la population. En outre, si les traitements antihypertenseurs ont démontré un bénéfice sur les complications de l’hypertension artérielle, ils ont aussi des effets indésirables. Le bénéfice/risque du traitement dans l’étude SPRINT, pour une réduction de la pression artérielle à < 120 mmHg, a été ainsi évalué : pour 1 000 patients traités pendant 3,2 ans, 16 événements ont été évités mais 22 événements indésirables graves sont survenus (962 patients n’ont ni bénéfice ni risque). Les différences observées entre les recommandations, tant sur le seuil d’initiation du traitement que sur les modalités de ce dernier, traduisent en fait un manque de preuves scientifiques pour les fonder. Un grand essai serait le bienvenu pour clore le débat. Faut-il adopter les nouvelles recommandations européennes ? Dans les recommandations européennes, le seuil de traitement et la cible thérapeutique en prévention secondaire sont plus basses ; il faut traiter dès 130-139/85-89 mmHg avecune cible de 120129/< 80 mmHg. Cela reflète une prise en charge plus ambitieuse comparativement aux recommandations françaises (140/90 mmHg et 135/85 mmHg en automesure). La cible thérapeutique est ≤ 130/80 mmHg chez la plupart des patients et 120-129/80 mmHg chez les < 65 ans pour les recommandations européennes ; selon les recommandations françaises : 130-139 mmHg chez tous les patients, < 130 mmHg chez certains, et il est préconisé de cibler une PA plus basse au bout de 6 mois, chez certains patients si le traitement est bien toléré. Chez les sujets âgés, il faut se méfier des hypotensions orthostatiques et modérer les ambitions thérapeutiques. Une bithérapie fixe initiale pour la plupart des patients est préconisée par l’ESH. Les schémas préférentiels sont une association bloqueur du SRAA + diurétique ou inhibi teur calcique en 1re intention, l’association de ces trois thérapeutiques en 2e intention et l’ajout de spironolactone (25-50 mg/j) ou d’un autre diurétique ou d’un alphabloquant ou d’un bêtabloquant en 3e intention. La place des bêtabloquants peut être envisagée à chacune des étapes en fonction du contexte clinique (insuffisance cardiaque, angor, post-IDM, fibrillation atriale, femme jeune enceinte ou envisageant de l’être). M. DEKER D’après R. Asmar, J.-J. Mourad, J. Blacher et J.-M. Halimi Symposium « Impact des nouvelles recommandations européennes sur notre pratique quotidienne » aux 38es JHTA