Quoi de neuf en interventionnel à l’ESC 2019 ?

Coronaropathie Angioplastie des lésions des artères non coupables après IDM-ST+ : faut-il systématiquement faire une revascularisation complète ? L’étude COMPLETE a été présentée par S.R. Mehta et publiée simultanément dans le New England Journal of Medicine. Les patients ayant un syndrome coronaire aigu (SCA) avec sus-décalage du segment ST présentent souvent une ou plusieurs sténoses significatives sur les autres troncs coronaires. Faut-il pour autant les traiter ? Oui, répond l’étude COMPLETE qui a randomisé 4 041 patients ayant présenté un infarctus traité avec succès par angioplastie et ayant une maladie pluritronculaire avec des sténoses d’au moins 70 % ou une FFR à moins de 0,80. Ces patients étaient randomisés entre revascularisation complète ou traitement médical seul des autres lésions. Tous les patients bénéficiaient d’un traitement médical incluant aspirine, un inhibiteur du récepteur P2Y12 (majoritairement du ticagrélor), une statine, et un bêtabloquant. Cette revascularisation pouvait se faire soit pendant la même hospitalisation, soit dans les 45 jours après la sortie, les patients étant stratifiés selon ce choix. L’essai présentait deux co-critères de jugement principal : un critère de décès cardiovasculaire et d’infarctus ; et un composé de décès cardiovasculaires, d’infarctus et de revascularisations. À 3 ans de suivi, il existe un bénéfice à une revascularisation complète sur le premier critère composite. Ainsi, un décès cardiovasculaire ou un infarctus était survenu chez 7,8 % des patients dans le groupe revascularisation complète versus 10,5 % des patients dans le groupe angioplastie sur la seule artère coupable (HR : 0,74 ; IC95 % : 0,60-0,91 ; p = 0,004), avec un nombre de sujets à traiter de 37 pour éviter un événement (figure 1). La réduction de survenue de ce critère composite était largement due à une diminution des récidives d’infarctus. Il existait un nombre moindre de décès cardiovasculaires dans le groupe revascularisation complète mais n’atteignant pas la significativité, cet essai n’ayant de toute façon pas la puissance suffisante pour démontrer une différence. Figure 1. Résultats sur les co-critères de jugement principaux de l’étude COMPLETE, évaluant l’intérêt de la revascularisation complète versus traitement médical seul chez les patients ayant présenté un syndrome coronaire aigu avec sus-décalage du segment ST. Concernant le second co-critère de jugement principal qui incluait en plus les revascularisations, l’angioplastie des lésions non coupables permettait une réduction du risque relatif de 50 % (1,5 % vs 16,7 % ; HR : 0,51 ; IC95 % : 0,43-0,61 ; p < 0,001). Cette stratégie était par ailleurs bénéfique en cas de prise en charge lors de la même hospitalisation ou dans les 45 jours sans différence en termes de nombre d’événements. Il est tout de même important de noter que les patients inclus dans l’étude présentaient un score Syntax plutôt bas et qu’il existait un nombre plus important de néphropathies aux produits de contraste bien que cette différence ne soit pas significative (30 vs 19 ; HR : 1,59 ; IC95 % : 0,89-2,84; p = 0,11) dans le groupe de patients revascularisés complètement. Chez les patients ayant fait un SCA avec sus-décalage du segment ST et présentant d’autres lésions coronaires significatives non responsables du SCA, une revascularisation de ces lésions semble être bénéfique avec une réduction du critère combiné décès cardiovasculaires et infarctus ainsi qu’une réduction importante du nombre de revascularisations complémentaires à 3 ans. Cela va dans le sens de précédentes études indiquant que les patients présentent un meilleur pronostic en cas de score Syntax résiduel le plus bas possible après revascularisation. Néanmoins, n’oublions pas que les patients inclus dans cette étude présentaient un score Syntax plutôt bas et donc des procédures à faible risque. Retour vers le futur : faut-il repasser au prasugrel dans le SCA ? L’étude ISAR-REACT 5, réalisée par des investigateurs indépendants, a évalué deux stratégies anti-thrombotiques avec deux molécules mais également deux timings différents d’administration des molécules. Elle a été présentée par S. Schüpke en session plénière et publiée simultanément dans le New England Journal of Medicine. Cet essai multicentrique, randomisé, en ouvert, a comparé l’utilisation de ticagrélor et de prasugrel chez les patients présentant un SCA, avec ou sans susdécalage du segment ST, ayant une évaluation invasive prévue. Le critère primaire de jugement était un composite de décès, infarctus du myocarde (IDM) ou accident vasculaire cérébral (AVC) à 1 an. Un total de 4 018 patients a été randomisé, 41 % présentaient un SCA avec sus-décalage du segment ST, 46,2 % sans sus-décalage du segment ST et 12,7 % étaient des angors instables. Les patients randomisés dans le bras ticagrélor recevaient une dose de charge de 180 mg dès la randomisation et ceux dans le bras prasugrel recevaient une dose de charge de 60 mg dès la randomisation en cas de SCA avec susdécalage du segment ST et après la coronarographie en cas de SCA sans sus-décalage du segment ST ou d’angor instable, tel que préconisé dans les dernières recommandations de l’ESC. À la surprise générale, à 1 an, le traitement par prasugrel était associé à une réduction significative du critère composite (6,9 % vs 9,3 %, HR : 1,36 ; IC95% : 1,09-1,70 ; p = 0,006). Ce bénéfice n’était pas associé à un excès d’événements hémorragiques puis que le taux de saignements majeurs selon la classification BARC3-5 était observé chez 5,4 % des patients dans le bras ticagrélor et chez 4,8 % des patients dans le bras prasugrel (HR : 1,12 ; IC95 % : 0,83-1,51 ; p = 0,46). Il est important de noter que les patients âgés ou insuffisants rénaux étaient traités par une dose d’entretien réduite de prasugrel de 5 mg. Chez les patients ayant fait un SCA avec exploration invasive programmée, une stratégie de traitement par prasugrel semble être supérieure à une stratégie utilisant du ticagrélor. Cette étude a comparé non seulement 2 molécules mais également 2 types de stratégies, notamment dans le SCA sans sus-décalage du segment ST où la dose charge était donnée après la coronarographie dans le groupe prasugrel. Cette étude sera-t-elle suffisante pour faire changer les pratiques ? Elle démontre en tout cas qu’une stratégie ticagrélor pour tous n’est probablement pas la meilleure. Les stents à mailles fines, de nouveaux résultats positifs ! L’étude BIOSTEMI publiée dans le Lancet, a évalué l’utilisation des stents à mailles fines et à polymère dégradable au sirolimus, – Orsiro (Biotronik) – par rapport aux stents à polymère durable à l’évérolimus – XIENCE (Abbott) – dans le SCA avec sus-décalage du segment ST. Cet essai multicentrique a randomisé 1 300 patients entre les 2 types de stents. Le critère primaire de jugement était un critère composite d’échec de lésion cible (incluant décès cardiovasculaires, réinfarctus du vaisseau cible et revascularisation de la lésion cible) à 12 mois. Ce critère primaire est survenu chez 25 des 649 (4 %) patients traités par Orsiro versus 36 des 651 (6 %) patients traités par XIENCE (différence : -1,6 % ; RR : 0,59 ; IC95 % : 0,37–0,94 ; psup = 0,986). De nouveaux résultats positifs en faveur des stents à mailles ultrafines après ceux présentés à l’EuroPCR. Ces stents ultrafins, parmi lesquels le stent Orsiro, évalué dans cette étude, semblent se positionner en référence par rapport aux stents à mailles plus épaisses. Maladie coronaire stable et fibrillation atriale : quel traitement antithrombotique ? AFIRE, publiée dans le New England Journal of Medicine, est une étude multicentrique japonaise, qui a randomisé 2 236 patients en fibrillation atriale présentant une maladie coronaire stable (angioplastie ou chirurgie de pontage il y a plus d’un an, sténoses angiographiques relevant d’un traitement médical) à une monothérapie par rivaroxaban ou à une bithérapie par rivaroxaban associé à un traitement antiplaquettaire ; 70,6 % des patients inclus présentaient un antécédent d’angioplastie et 11,4 % un antécédent de pontage. Dans le groupe bithérapie, 70,2 % recevaient de l’aspirine et 26,8 % un inhibiteur de P2Y12. Le score CHA2DS2-VASc médian était de 4 et le score HAS-BLED médian de 2. L’essai a été arrêté prématurément en raison d’un excès de mortalité dans le groupe bithérapie. La durée médiane de traitement était de 23 mois et le suivi médian de 24,1 mois. Le traitement par monothérapie était non inférieur à la bithérapie en termes d’efficacité (critère combiné d’AVC, embolie systémique, infarctus du myocarde, angor instable nécessitant une revascularisation ou décès toute cause) avec un taux d’événements de 4,14 % et 5,75 % par patient-année respectivement (HR : 0,72 ; IC95 % : 0,55-0,95 ; p < 0,001 pour la non-infériorité). La monothérapie était supérieure à la bithérapie en termes de sécurité (saignement majeur ISTH ; 1,62 % vs 2,76 % par patient-année ; HR : 0,59 ; IC95 % : 0,39-0,89 ; p = 0,01 pour la supériorité). Les résultats semblent assez nets avec un arrêt prématuré de l’essai lié à un excès de mortalité dans le bras bithérapie. Bien évidemment, ces stratégies antithrombotiques sont à adapter en fonction du profil de risque thrombotique/hémorragique du patient mais il semble donc légitime d’arrêter le traitement antiplaquettaire chez le patient coronarien stable sous traitement anticoagulant (par exemple, 1 an après angioplastie coronaire). Vers un traitement antiplaquettaire guidé par génotypage dans le SCA ? L’étude POPular Genetics, a évalué une stratégie antithrombotique guidée par génotypage du cytochrome CYP2C19 par rapport à un traitement standard par ticagrélor ou prasugrel chez les patients présentant un SCA avec sus-décalage du segment ST. Dans le groupe guidé par génotypage, les patients porteurs d’une délétion des allèles CYP2C19*2 ou CYP2C19*3 étaient traités par ticagrélor ou prasugrel et les non-porteurs par clopidogrel. Elle a été présentée par D.M.F. Claassens en session plénière et publiée simultanément dans le New England Journal of Medicine. Les critères de jugement principaux étaient un critère composite de bénéfice net incluant décès toute cause, infarctus du myocarde, thrombose de stent, AVC ou saignement majeur et un critère de saignement (mineur ou majeur de la classification de PLATO) à 12 mois. L’essai a randomisé 2 488 patients en 1:1. À 1 an, il n’existait pas de différence significative entre les 2 stratégies sur le critère de bénéfice net (5,1 % dans le groupe guidé par génotype et 5,9 % dans le groupe standard ; p < 0,001 pour la non-infériorité). Il existait en revanche une réduction du nombre de saignements dans le bras guidé par génotypage (9,8 % vs 12,5 % ; HR : 0,78 ; IC95 % : 0,61-0,98 ; p = 0,04). Cet essai démontre une non-infériorité d’un traitement antiplaquettaire guidé par génotypage en termes d’événements cliniques nets, à l’heure ou une thérapie individualisée à chaque patient devient de plus en plus nécessaire. Le tout associé à une réduction du nombre de saignements. Cela suggère que certains patients pourraient être traités par clopidogrel plutôt que par les nouvelles molécules sans excès de complications ischémiques mais avec une nette réduction des complications hémorragiques, le bénéfice du ticagrélor et du prasugrel étant limité aux seuls patients possédant un polymorphisme non fonctionnel de CYP2C19. Il convient néanmoins de souligner que le critère de saignement incluait à la fois saignements majeurs et mineurs. Une étude coût-efficacité serait intéressante compte tenu des différences de prix de ces molécules mais également de la disponibilité de ce type d’analyses. Angioplastie versus chirurgie : les résultats à 10 ans de l’étude SYNTAX SYNTAX était une étude de noninfériorité comparant angioplastie coronaire percutanée avec stents actifs de première génération et chirurgie de pontage chez les patients présentant une maladie tritronculaire ou une lésion du tronc commun de novo. D. Thuijs a présenté SYNTAXES (SYNTAX Extended Survival), les résultats à 10 ans de l’étude SYNTAX, publiés simultanément dans le Lancet. Pour rappel, cet essai était multicentrique, randomisé, contrôlé, réalisé en Europe et en Amérique du Nord. Les patients présentant une maladie tritronculaire ou une sténose du tronc commun étaient randomisés en 1:1 entre angioplastie ou chirurgie. Le critère de jugement principal était le décès toute cause à 10 ans, évalué en intention de traiter. Entre mars 2005 et avril 2007, 1 800 patients avaient été randomisés et le taux de suivi à 10 ans était de 94 %. Il n’existait pas de différence significative entre les 2 bras dans la cohorte globale à 10 ans : 27 % de décès dans le groupe angioplastie et 24 % dans le groupe chirurgie (HR : 1,17 ; IC95 % : 0,97-1,41 ; p = 0,092). Néanmoins, une analyse des patients tritronculaires retrouvait un bénéfice en faveur de la chirurgie (28 % dans le bras angioplastie vs 21 % dans le bras chirurgie ; HR : 1,41 ; IC95 % : 1,10-1,80 ; p = 0,006). Dans la sténose du tronc commun, l’angioplastie faisait jeu égal avec la chirurgie (26 % vs 28 % ; HR : 0,90 ; IC95 % : 0,68-1,20 ; p = 0,47). Il est intéressant de noter qu’il n’existait pas de différence significative dans les sous-groupes de patients diabétiques contrairement à l’étude FREEDOM. Malheureusement, l’étude SYNTAXES ne donne pas d’information sur certains critères comme les taux d’infarctus, d’AVC ou de revascularisations à 10 ans. Une étude qui permet d’avoir des résultats à long terme entre angioplastie avec des stents de première génération et chirurgie de pontage. Égalité dans la cohorte globale mais meilleurs résultats pour le pontage chez les tritronculaires. Elle va dans le même sens que les dernières recommandations de l’ESC sur la revascularisation myocardique sur lesquelles nous pouvons nous reposer avant de proposer une stratégie de revascularisation à nos patients en n’oubliant pas les pour et les contres de chaque stratégie. Les nouvelles recommandations : l’angor stable devient le syndrome coronaire chronique, quoi de neuf ? Les nouvelles Recommandations sur les syndromes coronaires chroniques ESC 2019 ont fait l’objet d’une présentation et d’une publication simultanée dans l’European Heart Journal. Ce changement de nom en lieu et place de la maladie coronaire stable souligne le fait que les présentations cliniques de la maladie coronaire sont un processus dynamique d’accumulation de plaques athérosclérotiques et d’altérations fonctionnelles de la circulation coronaire qui peuvent être modifiées par le mode de vie, le traitement médicamenteux et la revascularisation myocardique qui résulte en une stabilisation ou une régression de la maladie. Ces recommandations distinguent 6 scenarios cliniques, les plus fréquemment rencontrés chez les patients : • patients avec une maladie coronaire suspectée et des symptômes angineux stables et/ou une dyspnée ; • patients avec une insuffisance cardiaque ou une dysfonction ventriculaire gauche récente et suspicion de coronaropathie ; • patients asymptomatiques ou symptomatiques avec des symptômes stabilisés évoluant depuis moins d’un an après un SCA ou une revascularisation récente ; • patients asymptomatiques ou symptomatiques à plus d’un an du diagnostic de la maladie ou d’une revascularisation ; • patients avec un angor suspect de vasospasme ou d’angor microvasculaire ; • patients asymptomatiques chez qui la maladie coronaire est détectée lors d’un dépistage. La probabilité prétest d’une coronaropathie basée sur l’âge, le sexe et la nature des symptômes a été révisée. Le concept de « probabilité clinique de coronaropathie » prend en considération également des facteurs modificateurs de la probabilité prétest. Lorsqu’une pathologie coronaire ne peut pas être éliminée sur une évaluation clinique seule, le recours à un test d’ischémie ou une imagerie coronaire (coroscanner) est recommandé pour faire le diagnostic d’un syndrome coronaire chronique. Le choix de l’examen non invasif de préférence repose sur la performance du test, les préférences du patient, l’expérience locale et la disponibilité de l’examen. Néanmoins, le test d’effort simple perd en recommandation. Il est ainsi recommandé (classe I) pour l’évaluation de la tolérance à l’effort, des symptômes, des arythmies, de la réponse tensionnelle mais ne doit être utilisé pour le diagnostic de maladie coronaire que quand les autres méthodes non invasives ou invasives ne sont pas disponibles (classe IIb). L’évaluation du contrôle des symptômes et de l’ischémie des patients sous traitement par épreuve d’effort passe également d’une recommandation IIa à une recommandation IIb. Le recours à une stratégie invasive chez les patients à haute probabilité clinique et ayant une symptomatologie sévère doit être considéré comme une méthode alternative de diagnostic de la maladie coronaire (classe I). Enfin, concernant le traitement, plusieurs tableaux pratiques sont présentés pour aider le clinicien à instaurer ou renforcer un traitement médicamenteux en fonction du stade et de la symptomatologie des patients. Également, concernant le suivi des patients stables asymptomatiques, une évaluation de la fonction myocardique, la recherche d’une valvulopathie ainsi que celle d’une ischémie silencieuse peuvent être envisagées tous les 3 à 5 ans. Enfin, le taux de LDLcholestérol préconisé en prévention secondaire est maintenant < 55 mg/dl avec une recommandation de classe I pour une association avec l’ézétimibe chez les patients n’étant pas aux objectifs et une recommandation de classe I pour une association avec les inhibiteurs de PCSK-9 chez les patients à très haut risque n’étant pas aux objectifs. Les inhibiteurs du SGLT2 et les agonistes du récepteur au GLP1 sont également recommandés en classe I chez les patients diabétiques avec maladie cardiovasculaire. Quelques nouveautés notamment au niveau de la dénomination pour souligner le caractère chronique de cette pathologie. De nouveaux objectifs de LDL-cholestérol et beaucoup de tableaux et de figures pratiques adapté au clinicien pour sa pratique courante que nous vous invitons à aller voir sur le site de l’ESC ! Cardiologie structurelle L’insuffisance mitrale fonctionnelle : le MitraClip n’améliore toujours pas le pronostic à 2 ans Les résultats à 2 ans de suivi de l’étude randomisée contrôlée française MITRA.FR ont été présentés par J.-F. Obadia. Pour rappel, le but de cet essai était d’évaluer l’efficacité du traitement par Mitra-Clip (Abbott Vascular) en complément du traitement médical versus traitement médical seul, dans l’insuffisance cardiaque avec FEVG < 40 % et insuffisance mitrale secondaire sévère. Trois cent sept patients symptomatiques avec insuffisance mitrale sévère, une FEVG entre 15 et 40 % avaient été tirés au sort entre un traitement médical seul et un traitement médical associé à un geste percutané sur la valve mitrale. Trois patients avaient été exclus après randomisation laissant 152 patients dans chaque bras. Le critère primaire, composé de décès et hospitalisations pour insuffisance cardiaque à 12 mois, était de 54,6 % versus 51,3 % dans les groupes avec et sans geste percutané, respectivement (p = 0,53). Il n’existait pas non plus de différence lorsque les critères étaient pris séparément. À 2 ans, l’analyse per-protocole ne retrouvait pas non plus de différence significative entre les 2 groupes (64,2 % et 68,6 %). Aucun des différents critères secondaires n’étaient non plus significatifs : décès toute cause (33,9 % vs 35 % ; HR : 0,99 ; IC95 % : 0,64-1,52), décès cardiovasculaires (31,2 % vs 32,1 %, HR : 0,99 ; IC95 % : 0,63-1,55), hospitalisation pour insuffisance cardiaque (58,7 % vs 63,5 %, HR : 1,03 ; IC95 % : 0,74-1,43), MACE (66,1 % vs 68,6 % ; HR : 1,09 ; IC95 % : 0,80-1,48). Les analyses en intention de traiter rapportaient des résultats similaires. Les résultats à 2 ans sont similaires à ceux retrouvés à 1 an. Il est toujours difficile de concilier les 2 études majeures sur ce sujet (COAPT et MITRA.FR). Les patients de MITRA.FR étaient réputés plus avancés dans leur maladie avec des ventricules plus dilatés mais on voit que la mortalité à 2 ans est plus faible dans MITRA.FR (34 % vs 46 % dans COAPT). L’importance de la fuite (plus importante dans COAPT) et la taille du ventricule étant sans doute des éléments majeurs de la réponse au traitement par MitraClip. Fermeture d’auricule : une nouvelle étude de non-infériorité Plusieurs études intéressantes sur la fermeture d’auricule ont été présentées. L’étude PRAGUE 17 évaluant la fermeture d’auricule par rapport à un traitement anticoagulant oral direct est une étude prospective, randomisée, multicentrique, initiée par des investigateurs indépendants, dont le Dr P. Osmancik, qui en a présenté les résultats. Pour rappel, les études PROTECT-AF et PREVAIL avaient démontré une non-infériorité de la fermeture d’auricule versus antivitamine K en termes d’AVC et d’embolie systémique, mais il n’existait pas de données prospectives comparant la fermeture d’auricule à un traitement anticoagulant oral direct. Au total, entre octobre 2015 et janvier 2019, 415 patients présentant une fibrillation atriale non valvulaire et l’un des 3 critères suivants : saignement nécessitant intervention ou hospitalisation, événement cardioembolique sous traitement anticoagulant, CHA2DS2-VASc ≥ 3 et HAS-BLED ≥ 2. Les anticoagulants pouvaient être du rivaroxaban, de l’apixaban ou du dabigatran avec une recommandation de préférence pour l’apixaban. Dans le groupe fermeture d’auricule, les prothèses utilisées étaient l’AMULET (Abbott) ou le Watchman™/ Watchman-FLX™ (Boston Scientific) (figure 2). Le critère primaire était un composite incluant AVC/AIT, embolie systémique, saignement cliniquement significatif, décès cardiovasculaire, et complication per/périprocédurale. Les patients avaient une moyenne d’âge de 73 ans dans les 2 groupes, un score CHA2DS2 -VASc à 4,7 et un score HAS-BLED à 3. Dans le groupe fermeture d’auricule, 7,0 % des patients n’ont pas bénéficié de la procédure (contre-indications anatomiques, épanchements péricardiques ou refus du patient) et parmi ceux qui ont eu la procédure, celle-ci était réussie dans 96,8 % des cas. Neuf patients (4,8 %) ont présenté des complications incluant un décès lié à la procédure (complication vasculaire) et un décès lié à l’implant (tamponnade tardive). À un suivi moyen de 20,8 mois, il n’a pas été retrouvé de différence significative sur le critère de jugement principal, la fermeture d’auricule atteignant la non-infériorité (p = 0,004). Néanmoins, il n’existait pas non plus de différence en termes de complications hémorragiques significatives toute cause (p = 0,51) ou de complications hémorragiques non reliées à la procédure, bien que leur nombre soit plus faible dans le groupe fermeture d’auricule (p = 0,07). Figure 2. Résultats de l’étude PRAGUE 17 évaluant la fermeture d’auricule versus anticoagulants oraux directs. A : Prothèse Watchman™ (Boston Scientific). B : Prothèse Amulet (Abbott). C : Résultats de l’essai sur le critère composite incluant AVC/AIT, embolie systémique, saignement cliniquement significatif, décès cardiovasculaire, et complication per/périprocédurale montrant une non-infériorité de la fermeture d’auricule. À noter également, l’étude ADRIFT qui a évalué la double antiagrégation plaquettaire versus rivaroxaban après fermeture d’auricule. Elle a randomisé 105 patients entre rivaroxaban 10 mg, rivaroxaban 15 mg et une double antiagrégation plaquettaire avec des critères biologiques de génération de thrombine à 10 jours et des critères cliniques à 90 jours. La dose réduite de rivaroxaban permettait un meilleur contrôle de la génération de thrombine par rapport à la double antiagrégation plaquettaire. Il n’existait pas de différence significative en termes d’événements mais cette étude n’avait évidemment pas la puissance suffisante pour les évaluer. Une piste intéressante à évaluer dans de plus larges essais ! La fermeture d’auricule semble donc être non inférieure au traitement anticoagulant sur cette petite étude. Néanmoins, elle est probablement de trop petite taille avec un critère composite regroupant trop de critères pour en tirer de réelles conclusions. Avec l’amélioration de la technique et des opérateurs, la fermeture d’auricule devrait devenir plus simple avec moins de complications. Il faudra à l’avenir déterminer quels patients sont les plus à même d’en bénéficier ! Conclusion Un congrès riche dans tous les domaines avec plusieurs essais publiés dans les revues majeures, y compris en cardiologie interventionnelle. De la revascularisation complète post-SCA avec sus-décalage du segment ST aux différentes études en cardiologie structurelle, en passant par les nouvelles recommandations sur les syndromes coronaires chroniques, le tout dans la ville de Paris. Cet ESC fut réussi pour l’interventionnel ! "Publié dans Cath'Lab"