La maladie coronaire : évitable ou inévitable dans le diabète de type 2 ?

En premier lieu, les auteurs rappellent des faits qui semblent aujourd’hui relever de la préhistoire ou de l’évidence : pour la « préhistoire », les observations cliniques de complications vasculaires précoces chez des patients diabétiques suivis pendant la première partie du XXe siècle ; pour « l’évidence », les constatations épidémiologiques des années 70, confirmées grâce aux 2 grandes études interventionnelles (l’UKPDS pour le diabète de type 2 et le DCCT pour le diabète de type 1). Ces deux études ont émaillé l’histoire du diabète sucré dans les années 90 et elles continuent à fournir des renseignements inestimables 30 ans après le début de leur mise en œuvre. Dans leur revue, G. Ferrannini et coll. insistent surtout sur les faits suivants : • En 2019, 3 % de la population mondiale avait un diabète sucré diagnostiqué, soit 463 millions de personnes, tout en sachant que la moitié des sujets ayant un diabète restaient non diagnostiqués : 38 % dans les pays à PIB élevé et 67 % dans ceux dont le PIB est faible. Pour aggraver la situation, 7,5 % de la population mondiale (374 millions de personnes) ont un état de prédiabète (intolérance au glucose). En additionnant ces différentes pathologies, c’est probablement plus d’un milliard de personnes sur la planète qui ont des désordres glycémiques plus ou moins marqués et qui sont de ce fait prédisposées à des complications cardiovasculaires précoces. • Chez les sujets ayant fait un infarctus du myocarde (étude GAMI) et n’ayant pas de diabète connu, les résultats d’une hyperglycémie provoquée orale (HGPO) pratiquée quelques jours après la survenue de l’épisode aigu ont montré que 33 % d’entre eux étaient porteurs d’un diabète sucré méconnu jusque-là et que 34 % avaient un prédiabète. Seul le dernier tiers était exempt de toute perturbation de l’homéostasie glucidique. • La population de l’étude GAMI ayant fait un infarctus du myocarde a été ultérieurement suivie pendant plus de 10 ans. Les auteurs de cette étude ont établi la courbe actuarielle de survenue d’un accident cardiovasculaire majeur (mortel ou non mortel) au cours de cette période de 10 ans. Ces accidents englobent les récidives d’infarctus du myocarde, les accidents vasculaires cérébraux… Les patients ont été stratifiés en fonction de leur état métabolique initial : absence de désordre glycémique, prédiabète et diabète avéré. Les résultats montrent que le pronostic est nettement plus péjoratif quand les sujets avaient dès le départ des désordres glycémiques (figure 1). D’autres études comme SWEDEHEART ont confirmé ce type d’observation. • De plus, dans l’étude EUROASPIRE V, il est apparu que dans les mois ayant suivi un infarctus du myocarde 55 % seulement des sujets ayant un diabète ont une HbA1c < 7 %. Enfin, quand on sait que les complications vasculaires du diabète sucré sont multifactorielles, il est relativement inquiétant de voir que dans cette étude EUROASPIRE V ce sont 45 % des sujets qui gardent une pression artérielle > 140/90 mmHg et un taux de LDL-cholestérol > 0,70 g/l (cette dernière valeur est habituellement retenue comme le seuil en dessous duquel il est conseillé de rester quand on est un sujet diabétique à haut risque cardiovasculaire). Perspectives pour le futur Pour réduire l’incidence des accidents cardiovasculaires les auteurs suggèrent : • de développer davantage les activités d’éducation des patients diabétiques. D’après les auteurs de l’étude EUROSPIRE V, le pourcentage de sujets diabétiques qui suivent un programme éducatif n’est que de 24 % sur 27 pays européens ; • de porter davantage d’attention aux sujets à risque : - en agissant sur l’ensemble des facteurs de risque, - en intervenant de manière plus active sur le mode de vie (recommandations nutritionnelles et activité physique), - en détectant le plus tôt possible les désordres glycémiques et les perturbations cliniques ou biologiques qui sont fréquemment associées au diabète : hypertension artérielle, dyslipidémies, - en traitant le diabète de type 2 avec des médications hypoglycémiantes ayant des effets pléiotropes en particulier cardioprotecteurs. C’est le cas pour les nouveaux médicaments tels que les agonistes des récepteurs du GLP-1 ou les inhibiteurs du SGLT2. Les conclusions tirées par les auteurs de cet article semblent relever du simple bon sens. En dépit de leur simplicité, les données présentées dans cette revue générale le sont de manière claire et synthétique. Le seul bémol que nous émettrons concerne la dernière partie de cet article qui est consacrée au rôle de l’insulinorésistance. À juste titre, les auteurs soulignent son rôle nocif car elle joue un rôle dans la genèse des facteurs de risques associés au diabète sucré de type 2 : hypertension, dyslipidémie, inflammation, dysfonction endothéliale et potentiel thrombogène. En se basant sur ce fait ils recommandent d’évaluer l’insulinorésistance, mais ils ne proposent aucun test simple et fiable pour la quantifier. Comme tout le monde, ils regrettent la complexité des index proposés parmi lesquels figure l’inévitable HOMA. De manière plus générale, cette revue se termine par le constat suivant : les diabétiques de type 2 constituent une population « vulnérable » mais les accidents cardiovasculaires ne sont pas inéluctables à condition d’y mettre du sien (patients et professionnels de santé inclus). Figure 1. Courbes actuarielles (Kaplan Meier) décrivant le temps écoulé entre le départ de l’étude et le premier accident cardiovasculaire majeur (décès de cause cardiovasculaire, infarctus du myocarde non mortel, accident vasculaire cérébral, insuffisance cardiaque sévère) chez les patients de la cohorte GAMI en fonction de leur tolérance au glucose au départ de l’étude. Courbe verte : tolérance normale ; courbe rouge : intolérance au glucose (prédiabète) ; courbe noire : diabète franc. Publié par Diabétologie Pratique