Recommandations ESC 2021 sur le diagnostic et la prise en charge de l’insuffisance cardiaque

• Définition de l’insuffisance cardiaque L’insuffisance cardiaque est désormais définie en trois catégories selon la fraction d’éjection du ventricule gauche (FEVG) (tableau 1) : – IC à fraction d’éjection altérée ou HFrEF (heart failure with reduced ejection fraction) : FEVG ≤ 40 % ; – IC à fraction d’éjection modérément altérée ou HFmrEF (heart failure with mildly reduced ejection fraction) : FEVG entre 41 et 49 % ; – IC à fraction d’éjection préservée ou HFpEF (heart failure with preserved ejection fraction) : FEVG ≥ 50 %. • Sévérité de l’insuffisance cardiaque La sévérité de l’IC est définie par deux classifications cliniques : la classification de la New York Heart Association (NYHA) et la classification INTERMARCS qui concernent les patients NYHA III-IV (tableaux 2 et 3). • Démarche diagnostique La démarche diagnostique de l’insuffisance cardiaque est résumée sur la figure 1. Elle repose sur les signes cliniques, l’élévation des biomarqueurs et l’échocardiographie. L’IRM cardiaque est recommandée à visée diagnostique chez les patients peu échogènes ou en cas de suspicion de cardiopathie infiltrative, non-compaction ventriculaire gauche, amylose, sarcoïdose ou d’hémochromatose. Le cathétérisme cardiaque droit peut être utilisé dans les cas où le diagnostic d’HFpEF est difficile à prouver (grade IIb) ou en cas d’IC avancée. • Prise en charge de l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection altérée (HFrEF) La prise en charge de l’HFrEF est résumée sur la figure 2. Pour réduire la mortalité : les classes thérapeutiques ayant démontré un impact sur la mortalité sont les ACE-I/ARNI, les bêtabloquants, les antagonistes des récepteurs minéralocorticoïdes et les inhibiteurs SGLT2. Les recommandations préconisent d’introduire le plus précocement possible ces traitements. Pour réduire les hospitalisations ou la mortalité : niveau de recommandation de classe I : – en cas de signes congestifs → diurétiques ; – en cas de rythme sinusal avec bloc branche de gauche ≥ 150 ms → resynchronisation ; – en cas d’étiologie ischémique → défibrillateur ; – en cas de fibrillation atriale → traitement anticoagulant ; – en cas de sténose aortique avec gradient élevé → TAVI ou remplacement valvulaire ; – en cas d’intolérance des IEC ou de l’association sacubitril-valsartan → antagoniste des récepteurs angiotensine 2 (ARA2 ou ARB). Niveau de recommandation de classe IIa : – en cas de rythme sinusal avec bloc branche de gauche 130-149 ms → resynchronisation ; – en cas d’étiologie non ischémique → défibrillateur ; – en cas de fibrillation atriale → digitaliques, ablation (isolation veine pulmonaire) ; – en cas de coronaropathie avec lésions significatives → pontages de préférence ou angioplastie ; – en cas de déficit en fer → supplémentation ferrique ; – en cas de régurgitation mitrale → réparation percutanée ; – en cas de rythme sinusal > 70 bpm → ivabradine ; – chez les patients noirs → hydralazine/ isosorbide dinitrate. Pour réduire les hospitalisations pour insuffisance cardiaque et améliorer la qualité de vie : réadaptation cardiaque, prise en charge multidisciplinaire. Pour les patients en insuffisance cardiaque avancée : transplantation (I), assistance circulatoire transitoire ou de longue durée (classe IIa). • Prise en charge de l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection modérément altérée (HFmEF) L’IC à fraction d’éjection modérément altérée (HFmrEF) est considérée phy siopathologiquement plus proche de l’HFrEF que de l’HFpEF. Le seul traitement recommandé de manière formelle est le traitement diurétique à visée symptomatique (I, C). Les traitements piliers de l’HFrEF incluant les IEC/ARA2, bêtabloquants, antialdostérone ou le sacubitril-valsartan sont des classes thérapeutiques pouvant être considérées avec un niveau de preuve plus faible (IIb, C). • Prise en charge de l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection altérée (HFpEF) La prise en charge est basée sur le traitement à visée symptomatique, diurétiques (I, C), des comorbidités (I, C) et sur le traitement d’une étiologie sous-jacente si identifiée. À ce jour, seuls les inhibi-teurs SGLT2 semblent avoir un bénéfice sur le pronostic de ces patients (voir le résumé de l’étude EMPEROR-Preserved). Le traitement de l’HTA permet de diminuer ou retarder les hospitalisations, et peut être associé aux statines chez les patients à haut risque cardiovasculaire (classe IA). Chez les patients diabétiques, l’utilisation d’inhibiteurs des SGLT2 permet de prévenir les hospitalisations pour insuffisance cardiaque. Enfin, les règles hygiéno-diététiques et la modification du mode de vie permettent de retarder le délai de survenue de l’IC. • Prise en charge de l’insuffisance cardiaque aiguë Par rapport aux dernières recommandations, pas de nouvelles molécules, mais des changements par rapport aux dernières recommandations, notamment en termes de grade de recommandation (figure 3) : – la combinaison d’un diurétique de l’anse avec un diurétique thiazidique en cas de congestion réfractaire passe d’un grade IIb à un grade IIa ; – l’utilisation d’assistance ventriculaire de courte durée en cas de choc cardiogénique passe d’un grade IIb à IIa ; – l’utilisation d’opiacés de type morphiniques en routine n’est pas recommandée (grade III) ; – l’utilisation de vasodilatateurs IV en cas de PAS > 110 mmHg pour diminuer les symptômes et réduire la congestion passe d’un grade IIa à IIb. Synthèse des nouvelles recommandations de l’insuffisance cardiaque (ESC 2021). Liens d’intérêts (activités d’expertises, de conseils et de formation) : Abbott, Amgen, AstraZeneca, BMS, Bayer, Biotronik, Boehringer Ingelheim, MSD, Novartis, Pfizer, Sanofi, Saint Jude Medical, Servier