Anticoagulants : quelles nouveautés à l’ESC ?

• PACIFIC-AMI   L’étude PACIFIC-AMI(1) est un essai clinique de phase II, multicentrique, randomisé, et réalisé en double aveugle ; comparant trois doses d’asundexian (10, 20 ou 50 mg) vs placebo en plus d’une biantiagrégation plaquettaire (aspirine + inhibiteur du P2Y12) en post-infarctus. L’objectif est d’évaluer l’efficacité ainsi que la sécurité d’utilisation de cette nouvelle thérapie.   Méthodes Le critère d’efficacité était un critère composite regroupant les décès d’origine cardiovasculaire, la récidive d’infarctus, les AVC ischémiques ou hémorragiques, et la thrombose de stent. Le critère principal de sécurité était un critère composite associant les saignements classés de type 2, 3 et 5 de la classification de BARC (tableau 1).   Résultats Entre juin 2020 et juillet 2021, 1 601 patients ont été randomisés dans 157 différents centres (regroupés dans 14 pays). Parmi eux, 814 patients (50,4 %) ont présenté un STEMI et 787 (49,2 %) ont présenté un NSTEMI. À noter, quasiment tous les patients inclus ont bénéficié d’une angioplastie (1 589 patients, soit 99,3 %), et parmi eux 80 % ont été traités par aspirine + ticagrélor ou prasugrel (1 281 patients) et 20 % par aspirine + clopidogrel (320 patients). Il n’y avait pas de différence significative entre les deux groupes, à la fois sur le critère composite de sécurité (risque hémorragique) et le critère composite d’efficacité. L’ensemble des résultats est résumé dans le tableau 2.   • PACIFIC Stroke   L’étude PACIFIC Stroke(2) est la même étude que PACIFIC-AMI mais dans une autre indication : les accidents vasculaires cérébraux (AVC). Il s’agit d’une étude de phase II visant à évaluer la sécurité et l’efficacité potentielle de l’asundexian pour la prévention de l’infarctus cérébral (symptomatique et asymptomatique), chez les patients présentant un AVC non cardioembolique.   Méthodes Dans cet essai international de phase IIb, randomisé, contre placebo, de détermination de dose, les participants devaient être inclus dans les 48 heures après l’apparition des symptômes neurologiques. Les patients éligibles ont été répartis en 4 groupes pour recevoir soit l’asundexian (10 mg, 20 mg ou 50 mg), soit un placebo, en plus du traitement antiplaquettaire de fond (après une double antiagrégation plaquettaire initiale). Le critère de jugement principal était un critère composite regroupant la récidive d’AVC ischémique symptomatique, ou asymptomatique détectée sur une IRM de contrôle réalisée 6 mois après la randomisation. Le principal critère de sécurité était l’ensemble des hémorragies majeures et des hémorragies non majeures, selon les critères ISTH.   Résultats Sur les 1 880 personnes screenées, 1 808 ont été randomisées soit dans le groupe asundexian 10 mg (n = 455), 20 mg (n = 450) ou 50 mg (n = 447), soit dans le groupe placebo (n = 456). Aucune différence significative n’a été observée entre le groupe placebo et les groupes de doses d’asundexian (tableau 3).   • AXIOMATIC-SSP L’étude AXIOMATIC-SSP est la même que PACIFIC Stroke (étude de phase II d’un nouvel anticoagulant en prévention secondaire des AVC ischémiques) mais avec une autre molécule : le milvexian. L’objectif de cette étude était le même : déterminer si l’ajout de milvexian en plus de la stratégie antiagrégante réduirait le risque de récidive précoce sans augmenter le risque hémorragique.   Méthodes L’étude AXIOMATIC-SSP est une étude internationale de phase II, randomisée, en double aveugle, contrôlée versus placebo. Les patients devaient être inclus dans les 48 heures après l’apparition des symptômes neurologiques. Les patients éligibles ont été répartis en 6 groupes pour recevoir soit le milvexian (5 groupes : 25 mg, 25 mg x 2, 50 mg x 2, 100 mg x 2, 200 mg x 2) soit un placebo, en plus du traitement antiplaquettaire de fond. Le critère de jugement principal était un critère composite regroupant la récidive d’AVC ischémique symptomatique ou asymptomatique (détectée sur une IRM à 3 mois). Le critère de jugement secondaire de sécurité était la survenue d’une hémorragie majeure, définie comme une hémorragie de type 3 ou 5 selon la classification BARC.   Résultats Aucune différence significative n’a été observée entre le groupe placebo et les groupes de doses de milvexian, que ce soit pour le critère de jugement principal ou pour le critère de sécurité principal (tableau 4).   • INVICTUS trial : rivaroxaban vs AVK dans la FA rhumatismale L’étude INVICTUS(3) est un essai clinique comparant les AVK versus le rivaroxaban chez les patients atteints de fibrillation atriale (FA) rhumatismale. L’objectif est de démontrer la sécurité d’emploi du rivaroxaban dans cette indication.   Méthodes INVICTUS est un essai clinique multicentrique, réalisé en ouvert, et randomisé en 1:1. Les patients éligibles étaient des patients présentant une atteinte valvulaire échographique ainsi qu’un antécédent de FA ou flutter. Les patients ayant une valve mécanique étaient exclus ainsi que les patients sous bi-antiagrégation plaquettaire. Le critère de jugement (qui a été modifié en cours d’étude) est un critère de jugement composite regroupant les AVC, les événements emboliques systémiques et les décès. L’analyse initiale était prévue comme une analyse de non-infériorité avec possibilité de switcher sur une analyse de supériorité si les marges de non-infériorité le permettaient.   Résultats Au total, 4 531 patients ont été inclus dans 24 pays différents, 2 275 patients ont été traités par rivaroxaban, 2 256 par AVK. Au total, 560 patients du groupe rivaroxaban ont présenté un événement répondant aux critères de jugement, contre 446 patients du groupe AVK (HR 1,25 ; IC95% : 1,10 à 1,41) (figure 1). Il n’y avait pas de différence significative en termes de saignement.