Des arguments en faveur de l’association AR GLP-1 + iSGLT2 après un infarctus du myocarde chez le patient présentant un diabète de type 2

Marfalla et coll. publient les résultats d’une étude observationnelle prospective apportant de nouveaux arguments en faveur de cette association. Il s’agit d’un travail mené chez des patients DT2 hospitalisés pour angioplastie suite à un premier infarctus du myocarde (IDM) et déjà traités, à l’admission, par un AR GLP-1 ou un iSGLT2 depuis au moins 3 mois. Les patients présentant une insuffisance cardiaque, une hypertension artérielle secondaire, une valvulopathie ou un cancer évolutif étaient exclus de l’étude. L’hémoglobine glyquée (HbA1c) était dosée à l’admission : si elle était inférieure à 7 %, aucune modification thérapeutique concernant les agents anti-hyperglycémiants n’était proposée ; si elle était supérieure ou égale à 7 %, le patient se voyait prescrire la combinaison AR GLP-1 + iSGLT2 par l’ajout de la classe manquante. Par la suite, tous les patients bénéficiaient d’un suivi individualisés, réalisé selon les standards en vigueur après un IDM. Le suivi était de 2 ans et le critère primaire de jugement était un composite incluant mortalité totale, syndrome coronarien aigu ou hospitalisation pour insuffisance cardiaque. Le principal critère secondaire était le pourcentage de patients avec un index de sauvetage myocardique (ISM) supérieur à 50 % à 3 mois : cet index, mesuré par tomoscintigraphie myocardique (SPECT), correspond au rapport entre la zone à risque à la phase aiguë de l’occlusion et la taille de l’IDM à 3 mois. L’étude porte sur 443 patients : 265 avec une HbA1c initiale < 7 % (moyenne 6,8 %) – passant au-dessus de 7 % lors du suivi chez 36 d’entre eux – et 178 avec une HbA1c à l’admission ≥ 7 % (moyenne 9,1 %). Ainsi, au final, ce sont trois groupes qui vont être constitués : iSGLT2 seul, n = 99 ; AR GLP-1 seul, n = 130 ; combinaison, n = 214. Les patients du groupe combinaison avaient un âge moyen et une durée du diabète plus élevés que ceux des groupes iSGLT2 et AR GLP-1 ; par définition, leur HbA1c initiale était également plus élevée mais cette différence n’était plus significative à 1 an. Le critère primaire est survenu chez 26,3 % des patients du groupe iSGLT2, 30,0 % des patients du groupe AR GLP-1 et 6,1 % des patients du groupe combinaison, soit, après ajustements multiples, un hazard ratio à 0,170 [IC95% : 0,046-0,633] vs iSGLT2 et à 0,154 [IC95% : 0,038-0,622]. Ce bénéfice majeur semblait particulièrement tiré par une réduction du risque de syndrome coronarien aigu vs iSGLT2 seul et par une diminution du risque d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque vs AR GLP-1 seul. À 3 mois, l’ISM et le pourcentage de patients avec un ISM > 50 % étaient significativement plus élevés dans le groupe combinaison que dans les groupes iSGLT2 et AR GLP-1 seuls (probabilité d’avoir un ISM > 50 % : odds ratio 4,06 [IC95% : 2,40-6,85] vs iSGLT2 et 7,51 [IC95 : 59-12,29] vs AR GLP-1). Avec la prudence qu’impose son caractère purement observationnel, cette étude semble conforter les partisans du recours à l’association AR GLP-1 + iSGLT2 chez le patient DT2 en prévention secondaire, ici dans le contexte particulier du post-IDM, compte tenu du bénéfice majeur observé sur le pronostic cardiovasculaire, indépendamment de l’effet sur HbA1c. Une des originalités de l’étude est de montrer un net bénéfice de l’association AR GLP-1 + iSGLT2 sur la taille de la zone infarcie, suggérant un effet favorable sur le remodelage ventriculaire post-IDM. On peut simplement regretter qu’un point n’ait pas du tout été pris en compte dans les résultats : le pourcentage très significativement supérieur (p = 0,0003) de patients traités par anticoagulants dans le groupe combinaison (36,0 %) par rapport à ceux du groupe iSGLT2 (22,2 %) ou AR GLP-1 (16,9 %). Publié par Diabétologie Pratique