Rapport bénéfices-risques de l’empagliflozine en vie réelle dans le diabète de type 2 : résultats définitifs de l’étude EMPRISE

Les données d’EMPRISE proviennent de trois bases d’assurances santé américaines, incluant Medicare (bénéficiaires de plus de 65 ans). Les auteurs ont identifié plus de 700 000 patients DT2 ayant initié un traitement par empagliflozine ou par un inhibiteur de la DPP4 (iDPP4) entre 2014 et 2019. Après appariement selon un score de propension utilisant 143 caractéristiques de base, ils ont pu constituer 115 116 paires de patients et suivre leur devenir sur une période allant jusqu’à 5 ans (âge moyen 62,5 ans ; femmes 44,9 % ; HbA1c 8,9 % ; débit de filtration glomérulaire estimé 84,4 mL/min/1,73 m2 ; obésité 39,5 % ; athérosclérose coronaire 23,0 % ; insuffisance cardiaque 8,4 % ; antécédent d’accident vasculaire cérébral 7,6 % ; néphropathie 12,9 %). En comparaison aux iDPP4, l'empagliflozine est associée à une diminution significative du risque des quatre principaux critères pré-spécifiés de l’étude : IDM ou AVC (HR 0,88 [IC95% 0,81-0,96]) ; hospitalisation pour insuffisance cardiaque (HR 0,50 [IC95% 0,44-0,56]) ; IDM, AVC ou mortalité cardiovasculaire (HR 0,73 [IC95% 0,62-0,86]) ; mortalité cardiovasculaire ou hospitalisation pour insuffisance cardiaque (HR 0,57 [IC95% 0,47-0,69]). Ces bénéfices sont retrouvés à l’identique chez les hommes et les femmes mais sont plus importants chez les personnes âgées de plus de 65 ans et celles présentant une maladie athéromateuse avérée ou une insuffisance cardiaque. Concernant les critères secondaires de l’étude, l’empagliflozine est également associée à une baisse du risque de mortalité totale (HR 0,62 [IC95% 0,56-0,70]) et cardiovasculaire (HR 0,61 [IC95% 0,45-0,83]) ainsi qu’à une réduction du risque de survenue d’un IDM (HR 0,86 [IC95% 0,78-0,96]) et d’une insuffisance rénale terminale (HR 0,45 [IC95% 0,35-0,58]). Les patients traités par empagliflozine présentent une augmentation du risque de céto-acidose (HR 1,78 [IC95% 1,44-2,19]) mais une diminution du risque d'insuffisance rénale aiguë (HR 0,62 [IC95% 0,54-0,72]), d'hypoglycémie sévère (HR 0,75 [IC95% 0,67-0,84]) et de progression d’une rétinopathie débutante à une rétinopathie proliférante (HR 0,78 [IC95% 0,63-0,96]) ; a contrario, le risque d’amputations des membres inférieurs, de fractures non vertébrales et de cancers du rein et de la vessie est similaire sous empagliflozine et sous iDPP4. En dépit des limites méthodologiques inhérentes à ce type d’étude de registres en vie réelle, EMPRISE confirme avec l’empagliflozine et versus iDPP4 les résultats des essais randomisés menés avec les iSGLT2 versus placebo. Comme dans ces grands essais contrôlés, le bénéfice porte principalement sur le risque d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque et sur celui de survenue d’une insuffisance rénale terminale, alors qu’il est modeste sur le risque d’IDM et nul sur celui de survenue d’un AVC. De façon intéressante, EMPRISE retrouve aussi la baisse de mortalité totale et cardiovasculaire observée dans l’essai EMPA-REG OUTCOME mené avec l’empagliflozine chez des patients DT2 en prévention secondaire. Enfin, cette étude rassure, s’il en était besoin, sur le profil de sécurité de l’empagliflozine. Le seul effet indésirable grave retrouvé ici (comme dans toutes les études avec les iSGLT2 menées dans le DT2) est un sur-risque de 80 % de céto-acidose mais EMPRISE nous renseigne aussi sur la faible incidence de cet événement indésirable en vie réelle dans une population non sélectionnée : un épisode pour 693 patients traités la première année et au total 3,4 vs 1,8 épisodes pour 1 000 patients-année. Publié par Diabétologie Pratique