Les avancées du traitement de l’IDM à la phase aiguë - Ce qui a changé en 20 ans depuis les premiers numéros de Cardiologie Pratique

La rapidité avec laquelle le patient est pris en charge en salle de cathétérisme reste fondamentale et la réduction au minimum du délai entre son arrivée à l’hôpital, son installation en salle de cathétérisme et le début de l’angioplastie, en évitant toute étape intermédiaire comme le passage aux urgences, conditionnent ses chances de survie. Il a en effet été montré que la mortalité pouvait atteindre 12 % lorsque le délai (door-to-door) dépassait 90 minutes alors qu’une réduction de ce délai à moins de 30 minutes était associée à un taux de mortalité ne dépassant pas les 3 %. La mortalité hospitalière augmente de 1 % en valeur absolue par tranches de 30 min entre l’admission du patient et le début de son angioplastie[1]. En France, l’existence du SAMU avec la généralisation de l’appel au 15 permet des délais optimaux. Désobstruction de la coronaire gauche par angioplastie (Cardiologie Pratique n° 64, 1988). Fibrinolyse avec ATC de sauvetage vs angioplastie primaire De nombreuses études randomisées réalisées ces dernières années tendent à démontrer que l’ATC primaire à la phase aiguë de l’infarctus confère un bénéfice supérieur en termes de survie hospitalière et à long terme lorsqu’elle peut être réalisée dans les délais les plus courts possibles. Les bénéfices comparés des deux stratégies de traitement visant à obtenir une reperfusion tissulaire stable doivent être analysés en fonction des conditions spécifiques dans lesquelles le patient est pris en charge. Le choix du traitement reste une question de bon sens dans le respect des guidelines existantes.   L’angioplastie facilitée est-elle efficace et permet-elle de gagner du temps ? Il semblerait que les bénéfices de l’angioplastie primaire facilitée par l’administration de fibrinolytiques n’aient jamais été clairement démontrés. L’étude ASSENT4[2] a mis en avant les résultats défavorables de l’angioplastie facilitée (ATC + TNK) avec un taux d’évènements (décès, choc cardiogénique, insuffisance cardiaque) accrus à 90 jours par rapport à l’angioplastie primaire (18,8 % vs 13,7 %). Rappelons que l’augmentation du taux de complications hémorragiques dans le groupe ATC + TNK avait entrainé l’arrêt de cette étude. Les résultats plus nuancés de l’étude FINESSE[3] comparant 3 groupes de traitement (angioplastie primaire avec administration d’abciximab en salle de cathétérisme, angioplastie primaire après administration précoce d’abciximab et angioplastie primaire suivant administration précoce d’abciximab et rétéplase) n’ont pas non plus permis d’identifier de nets bénéfices cliniques associés à l’angioplastie facilitée. En revanche, l’administration intracoronaire d’abciximab au cours de l’angioplastie primaire chez les patients présentant un IDM avec élévation du segment ST a été adoptée par certaines équipes comme stratégie de traitement optimale chez ces patients[4]. Cependant l’intérêt de cette approche n’est pas unanimement reconnu[5] et il est à noter qu’en pratique courante, l’abciximab associé à l’ATC primaire dans l’IDM est de moins en moins utilisé.   L’angioplastie primaire et ses outils Deux stratégies techniques accompagnant l’angioplastie primaire ont vraisemblablement permis de réduire encore la mortalité de l’infarctus chez les patients admis en phase aiguë, il s’agit de l’implantation direct d’un stent sans dilatation préalable et de la thrombectomie ou thromboaspiration. La stratégie du stenting direct a en effet démontré depuis longtemps sa supériorité par rapport au stenting avec prédilatation en matière de résolution du segment ST chez les patients admis d’emblée en salle de cathétérisme[6,7]. Les bénéfices de la récupération de thrombus coronaire par aspiration manuelle simple ou mécanique, en termes de qualité de reperfusion tissulaire myocardique mesurée par le blush grade, et de prévention du phénomène de no reflow, semblent désormais avérés. Une autre stratégie déterminante dans les résultats actuels de l’angioplastie est l’utilisation de l’approche transradiale. Depuis plusieurs années, en effet, l’utilisation de cet accès vasculaire est associée à une réduction des complications vasculaires et du taux de transfusion. Chez les patients admis pour ATC primaire, cette voie d’abord favorise une nette réduction de la mortalité liée à l’IDM aigu[8]. Enfin, toutes les ressources thérapeutiques mises en œuvre pour réduire la mortalité de l’infarctus doivent continuer à bénéficier à la population féminine dans la même mesure qu’aux patients masculins. En effet, le combat pour la parité homme/femme en matière de diagnostic et de prise en charge de la maladie coronaire doit être poursuivi sans relâche. Les femmes sont en général peu conscientes de leurs risques en matière de maladie coronaire et d’infarctus et présentent souvent des symptômes atypiques pour lesquels elles sont réticentes à consulter. Les médecins, de surcroît, ne pensent pas non plus à l’origine coronaire de ces symptômes atypiques. Cette sous-estimation de la gravité potentielle de leurs symptômes entraine un sous-diagnostic et une prise en charge insuffisante (pas d’électrocardiogramme systématique aux urgences) ou tardive. L’infarctus, lorsqu’il survient chez la femme, est donc souvent plus grave et entraîne une mortalité plus élevée. La mortalité globale de l’infarctus en 2012 se caractérise par une baisse constante grâce à des stratégies de traitement efficaces et bien maîtrisées. La fréquence des infarctus diminue régulièrement en France, certainement en raison de la prise en charge plus précoce des coronariens et grâce à l’amélioration de la prévention[9]. L’angioplastie primaire réalisée dans les délais les plus courts possibles reste le traitement de choix de l’infarctus du myocarde, par appel direct du SAMU, idéalement en utilisant la voie radiale, la thromboaspiration et le stenting direct ; c’est ainsi, bien entendu en utilisant le traitement médical optimal post infarctus, qu’on propose au patient le meilleur pronostic.