Troubles métaboliques, rein, obésité...

HTA : le risque d’IRC est majoré par les troubles métaboliques(1) L’hypertension artérielle (HTA) est un facteur de risque qui retentit sur la fonction rénale. La détérioration de celle-ci peut-elle être aggravée par les troubles métaboliques qui s’associent volontiers à la maladie hypertensive ? C’est à cette question que tente de répondre une étude de cohorte rétrospective dans laquelle ont été inclus 54 836 sujets âgés d’au moins 35 ans. Une stratification de cette population a été faite en fonction de l’HTA et des facteurs de risque métabolique suivants : diabète, dyslipidémie et/ou augmentation de l’index de masse corporelle (IMC) (> 30 kg/m2). L’insuffisance rénale chronique (IRC) a été définie par l’existence d’un débit de filtration glomérulaire (DFG) < 60 ml/min/1,73 m2), constatée à deux reprises, l’intervalle entre les deux évaluations étant d’au moins 90 jours. La durée moyenne du suivi a été de 4,5 années. Le risque d’IRC (non ajusté) a été estimé à 27,6 pour 1000 sujets-années (SA) chez les hypertendus, versus 7,0 pour 1000 SA en l’absence d’HTA, soit un risque relatif (RR) de 3,9. Ce RR chez les hypertendus s’est avéré dépendant de l’environnement métabolique : il était de 3,0 en cas d’IMC élevé isolé contre 6,6 en cas de diabète, de dyslipidémie et d’augmentation de l’IMC associés, le diabète confirmant son importance dans la genèse d’une IRC chez l’hypertendu. L’ajustement statistique dans le modèle de Cox, n’a pas modifié ces résultats, quelle que soit la variable d’ajustement : âge, sexe, tabagisme, DFG basal.   HTA du nourrisson : rénovasculaire dans un cas sur deux(2) L’HTA n’est pas très fréquente chez le nourrisson. Son diagnostic précoce est à l’évidence de la plus haute importance, pour réduire la mortalité et la morbidité. Peu de données épidémiologiques concernent cette pathologie pédiatrique rare. Une étude rétrospective a inclus 33 jeunes patients âgés de moins d’un an (dont 23 garçons) chez lesquels a été diagnostiquée une HTA, entre 2000 et 2005. Les sujets atteints d’une maladie rénale connue ont été exclus. Les chiffres tensionnels se situaient au-delà du 95e percentile et l’âge moyen était de 4,07 mois (extrêmes, de 3 jours à 11 mois). Les antécédents suivants ont été retrouvés : • séjour précoce en réanimation néonatale (57,6 %), • cathétérisme de l’artère ombilicale (42,4 %), • infection urinaire (6,1 %). Dans 7 cas, la PA s’est normalisée au cours du suivi. Chez les 26 malades restants, l’HTA s’est révélée permanente. Le plus souvent (20/26, 76,9 %), il s’agissait d’une forme secondaire démontrée. Chez les 6 patients restants, les investigations étaient encore en cours au moment de cette communication. Le bilan biologique et radiologique complet a permis de mettre en évidence une cause rénale dans la majorité des cas (14/20, 70 %), rénovasculaire (sténose de l’artère rénale chez 3 enfants, thrombose de l’artère rénale dans 4 cas, coarctation abdominale chez 2 nourrissons) dans 9 observations sur 14. Chez le nourrisson, une maladie rénovasculaire est donc très souvent en cause faisant de l’imagerie rénale l’exploration la plus utile dans cette classe d’âge.   HTA rénovasculaire sur rein unique : résultats à long terme de l’angioplastie(3) Une HTA rénovasculaire sur rein unique fonctionnel est, de l’avis des experts, une bonne indication à l’angioplastie rénale. Le risque d’occlusion spontanée de l’artère rénale semble en effet élevé, tout autant que l’éventualité de complications CV. Rares sont cependant les études prospectives qui permettent de juger du bien-fondé de cette stratégie thérapeutique. Une étude de cohorte a inclus 24 malades porteurs d’un rein fonctionnel unique (dont 17 fem-mes, âge moyen, 67+/-8,4 ans) et atteints d’une HTA rénovasculaire prouvée, en rapport avec une sténose de l’artère rénale de plus de 70 %. Chez 10 patients, l’HTA était résistante au traitement. Il s’agissait d’une HTA systolique isolée (n=9) ou systolodiastolique (n=12). Dans 15 cas, la sténose de l’artère rénale était ostiale. Une angioplastie rénale a été réalisée entre 1992 et 1999. Le suivi après cette procédure a été d’au moins une année (en moyenne, 393+/-66 jours). Après l’angioplastie, les chiffres tensionnels se sont améliorés chez 18 malades. Dans 4 cas, l’HTA s’est aggravée, cependant qu’elle restait stable chez 2 patients. Une resténose est survenue chez 6 patients, mais en aucun cas, l’hémodialyse chronique ne s’est imposée.   La pression artérielle à l’heure de la chirurgie bariatrique(4) Une étude transversale réalisée au Danemark permet de préciser les chiffres tensionnels au sein d’une vaste population composée de 6 874 sujets (âge, 30-60 ans), dont 48,7 % d’hommes. Le nombre de candidats potentiels pour la chirurgie bariatrique augmente de manière inquiétante. Ainsi, un index de masse corporelle (IMC) > 35 kg/m2 a été mis en évidence chez 95 hommes (2,9 %) et 135 femmes (3,9 %). Les valeurs supérieures à 40 kg/m2 concernent respectivement 0,7 % des hommes et 1,9 % des femmes. Chez les 330 sujets des 2 sexes, dont l’IMC était > 35 kg/m2, les chiffres tensionnels ont été trouvés élevés (> 140/90 mm Hg) dans 52,7 % des cas, versus 23,4 % chez les sujets non obèses. L’épidémie d’obésité est un phénomène mondial auquel le Danemark comme tous les pays occidentaux ne saurait échapper, comme le démontrent les résultats éloquents de cette étude transversale. Le fardeau économique et sanitaire en résultant sera de plus en plus lourd. L’existence fréquente d’une HTA, qui concerne on le voit, plus d’un candidat sur deux à la chirurgie bariatrique ne peut que venir encore aggraver la situation.