Au-delà du contrôle de la pression artérielle : la protection cérébrale avec l'éprosartan

L’étude MOSES Les antagonistes de l’angiotensine II (ARA II) sont considérés aujourd’hui comme des médicaments efficaces dans le traitement de l’HTA avec, comme corollaire non négligeable, ainsi que  le souligne F. Messerli (USA), coprésident de ce symposium, une tolérance comparable à celle du placebo. • Dans l’étude SYST-EUR (Lancet 1997), la nitrendipine avait montré un effet bénéfique comparaivement au placebo, avec une réduction du risque d’AVC de 42 %. Cette molécule était devenue ainsi le traitement de référence dans la protection cérébrovasculaire. • Dans une étude récente, l’éprosartan a été comparé à la nitrendipine pour évaluer si un ARA II puissant pourrait avoir un bénéfice supplémentaire par rapport à la nitrendipine. Il s’agit de l’étude MOSES.   Protocole MOSES (MOrtality and Morbidity after Stroke-Eprosartan vs nitrendipine in Secondary prevention) est la première étude comparant deux molécules dans la prévention secondaire des AVC. C’est un essai de type PROBE. Les critères d’inclusion étaient les AIT ou les AVC ischémiques ou hémorragiques constitués, datant de moins de 24 mois chez des patients hypertendus traités. Les critères d’exclusion étaient les sténoses carotidiennes relevant de la chirurgie, les valvulopathies emboliques, les angors instables ou l’insuffisance cardiaque sévère. Les patients inclus (n = 1 405) ont été randomisés pour recevoir soit de l’éprosartan à la dose de 600, voire de 800 mg en deux prises, soit de la nitrendipine 10 ou 20 mg/j. Éventuellement, on pouvait adjoindre une autre thérapeutique antihypertensive avec pour but l’obtention d’une PA < 140/80 mmHg. Le critère principal était un critère composite comprenant : la mortalité totale, l’apparition d’un nouvel AIT ou AVC ou un autre accident cardiovasculaire. Les critères secondaires comprenaient le score mental, le statut fonctionnel et chacun des éléments du critère de jugement principal. Un bilan comprenant la prise de TA ainsi que le score MMS était effectué au 3, 6, 12, 18 et 24e mois. La population, 54 % des hommes, avait un âge moyen de 68 ans et une PA déterminée par MAPA de 140/81 mmHg en moyenne. Les chiffres tensionnels à l’entrée dans l’étude étaient de 150,7/84 mmHg dans le groupe éprosartan et de 152,0/87,2 mmHg dans le groupe nitrendipine ; 37 % des patients étaient diabétiques et 53 % avait un traitement hypocholestérolémiant. La durée de l’étude a été de 2,5 années.   Résultats À la fin de l’étude, la pression artérielle a diminué de façon similaire dans les deux groupes avec des chiffres de 137,5/80,8 mmHg sous éprosartan et de 136,0/80,2 mmHg sous nitrendipine. Les posologies moyennes étaient respectivement de 623 mg/j et 16 mg/j ; 75,5 % des patients étaient contrôlés au bout de trois mois dans le groupe éprosartan et 77 % dans le groupe nitrendipine Le nombre d’événements contenus dans le critère primaire a été de 206 dans le groupe éprosartan contre 255 dans le groupe nitrendipine, c’est-à-dire une réduction de 21 % sur le critère principal en faveur de l’éprosartan par rapport à la nitrendipine avec des courbes se séparant à partir du 400e jour (p = 0,014), une réduction des AVC de 25 % (p = 0,02) et des accidents cardiovasculaires de 25 % (p = 0,06). La mortalité est comparable dans les deux groupes ainsi que l’évolution des scores MMS. F. Messerli rappelle, au regard de ces résultats, les données des études démontrant que les thérapeutiques entraînant un blocage des récepteurs de système rénine-angiotensine ont une action favorable au niveau de la protection cérébrale telles que les diurétiques et les dihydropyridines. À l’inverse, les molécules ne stimulant pas directement ces récepteurs, comme les bêtabloquants ou les IEC, ont montré une action moindre sur la protection cérébrale. Le fait que l’éprosartan ait démontré une efficacité supérieure à la nitrendipine, considérée jusqu’alors comme le gold standard en matière de protection cérébrale, place cette molécule  comme traitement  de choix en  prévention secondaire des AVC .   Un effet sur l’activation plaquettaire Ces résultats peuvent s’expliquer par l’action de cette molécule sur l’activation plaquettaire (M. Martinez, Espagne). En effet, il est admis de tous que les patients hypertendus présentent une activation plaquettaire plus importante que chez les sujets normotendus, probablement secondaire à la tension pariétale. Pour comprendre l’action de l’éprosartan, une étude a comparé 30 patients hypertendus comparés à 31 normotendus chez lesquels était mesurée la mobilisation du calcium libre cytoplasmique. Dans le groupe des hypertendus, cette mesure était réalisée avant traitement puis après un et deux mois de traitement par éprosartan 600 mg/j. Les résultats montrent que les patients hypertendus ont une activation plaquettaire significativement plus importante que les sujets normotendus. Le traitement par éprosartan permet de diminuer cette activation à un niveau identique à celui des normotendus avec, secondairement, un risque diminué d’athérosclérose. Ces résultats intéressants nécessiteraient d’être confirmés par d’autres études, mais il s’agit d’une voie de recherche très prometteuse sur les mécanismes qui sous-tendent l’efficacité  d’un antagoniste de l’angiotensine II. En termes cliniques, l’éprosartan avait démontré, au cours d’une étude prospective chez 3 133 patients, une réduction de 13,5 mmHg de la pression pulsée, d’autant plus importante que l’HTA était sévère et que l’hypertension artérielle était systolique. L’efficacité de la molécule était en outre plus importante chez les sujets plus âgés. Ces caractéristiques de l’éprosartan expliquent probablement les résultats obtenus dans l’étude MOSES. Reste maintenant à démontrer, comme le souligne H.-C. Diener (Allemagne), si une thérapeutique en phase aiguë permettrait de diminuer significativement les risques de récidive après un AVC.   D'après un symposium des laboratoires Solvay Pharma au congrès de l’European Society of Cardiology (ESC), Stockholm 2005.