Comment apprécier la fonction diastolique ?

Évaluation de la fonction diastolique L’analyse de la fonction diastolique repose sur la mesure de plusieurs paramètres invasifs. La relaxation est mesurée à partir de la dérivée première des pressions, dite dP/dt, et de la constante de relaxation t. La rigidité ventriculaire est calculée à partir de la pente curvilinéaire des courbes pression-volume en télédiastole. La mesure de la pression télédiastolique du ventricule gauche est également un élément incontournable de la fonction diastolique. Malheureusement, ces paramètres ne sont pas accessibles par l’imagerie non invasive. Il existe pourtant certaines équations échographiques permettant de calculer la dP/dt, t ou encore la constante de rigidité ventriculaire gauche, mais elles manquent de validité. Le diagnostic de l’IC-FEP repose aujourd’hui sur une approche totalement indirecte basée sur l’estimation des pressions de remplissage du ventricule gauche et du BNP en présence d’une fraction d’éjection conservée, au-delà de 50 %.   Estimation des pressions de remplissage ventriculaire gauche et BNP (figure 1)   Figure 1. Algorithme d’évaluation des pressions de remplissage ventriculaire gauche par échographie cardiaque. Le Doppler  Le rapport E/A transmitral est imparfait mais l’absence d’inversion au-delà de 60 ans traduit la persistance d’une charge élevée. Le flux transmitral revêt alors l’aspect dit pseudo normal ou restrictif. Face à un flux pseudo normal, il devient indispensable d’utiliser une approche multiparamétrique pour le différencier du flux transmitral normal. Les rapports E/E’ et E/Vp peuvent être utilisés comme indices de précharge ventriculaire gauche. Il faut reconnaître à ces ratios deux limitations majeures qui incitent à une prudence extrême dans leur interprétation : • la validation sur de très faibles effectifs < 300 patients, • une valeur prédictive négative entre 50 et 75 %. Quoi qu’il en soit, ces deux ratios sont intégrés dans un algorithme décisionnel permettant de prédire avec une bonne sensibilité l’élévation de la précharge lorsque les rapports E/E’ et E/Vp sont supérieurs à 15 ou à 2,5, respectivement. Le BNP  En ce qui concerne le dosage du BNP, sa validité a été confirmée sur plusieurs milliers de patients et la valeur prédictive négative est > 99 %. Incontestablement, le dosage du BNP est un critère diagnostique majeur de l’IC-FEP. Le BNP est par ailleurs corrélé au profil transmitral des patients. Certains auteurs suggèrent même son dosage au cours d’un test d’effort qui permettrait indirectement d’identifier une élévation brutale des conditions de charge, hautement suggestive si elle s’accompagne d’une dyspnée invalidante.   Nouvelle approche de mesure de la fonction diastolique Certaines études récentes insistent sur le rôle majeur de la rigidité ventriculaire dans l’apparition de l’IC-FEP. La relaxation, quant à elle, aurait un rôle mineur, à l’exception des conditions physiopathologiques particulières telles que le passage en fibrillation auriculaire. Il apparaît donc indispensable de valider des outils diagnostiques de l’hypertrophie myocardique, de l’architecture de la matrice et de la désorganisation des unités contractiles. Sur le plan échographique, le Doppler tissulaire et le 2D strain permettent de calculer la déformation du myocarde. Le 2D strain se décline également en rétrodiffusion acoustique permettant indirectement de mesurer le collagène myocardique. L’IRM cardiaque apporte des informations très similaires sur la déformation diastolique et de la fibrose myocardique avec un degré de précision très supérieure à l’échographie cardiaque. Des études sont en cours sur la mesure du collagène par scintigraphie. Il est fort probable que dans un avenir proche la fonction diastolique et l’IC-FEP soient diagnostiqués selon une analyse multimodale couplant simultanément plusieurs techniques d’imageries non invasives.   L’approche TACTIC de l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée (figure 2)   Figure 2. Algorithme diagnostique de l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée proposé par le groupe de travail TACTIC. Les premières recommandations suggéraient que le diagnostic d’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée soit basé sur la présence de symptômes, puis d’une dysfonction diastolique sur des critères échographiques et, plus récemment, par cathétérisme cardiaque. De nouveaux algorithmes diagnostiques ont été proposés et celui du groupe français TACTIC a le mérite d’être simple et pragmatique selon une méthode pas à pas intégrant les fortes valeurs prédictives négatives du dosage du BNP, de l’électrocardiogramme et du cliché thoracique pour aboutir à un diagnostic d’insuffisance cardiaque possible.   En conclusion L’approche de l’évaluation de la fonction diastolique est actuellement imparfaite car elle ne vise pas à mesurer directement la relaxation ou la rigidité ventriculaire. Elle est plutôt basée sur la mise en évidence d’une élévation de la précharge alors même que la fraction d’éjection est préservée. Il faut être conscient des limitations des paramètres Doppler utilisés aujourd’hui, souvent imparfaits et manquant de sensibilité. Il faut préférer une analyse multiparamétrique et certainement dans un avenir proche une analyse d’images multimodales qui permettra à la fois de quantifier les volumes, la masse, la fonction et de manière plus spécifique le collagène (figure 3). Figure 3. L’évaluation de la fonction diastolique.