De la rythmologie à la cardiologie - De la fibrillation atriale à la resynchronisation

En fait, l’élément clef de cette discussion est que la rythmologie, au 21e siècle, n’est plus la petite partie de la cardiologie que l’on a connue il y a 30 ans. La rythmologie et la stimulation sont maintenant au cœur de la pratique cardiologique et les patients traités par le rythmologue sont ceux qui, la plupart du temps, sont passés par l’enchainement des situations associant successivement excès de facteurs de risque cardiovasculaire, accident aigu, lésions pathologiques séquellaires au rang desquels on peut classer à la fois la fibrillation atriale et l’insuffisance cardiaque, les deux étant d’ailleurs souvent liées.   ROCKET-AF L’étude ROCKET-AF avec le rivaroxaban a bien sûr été l’un des sujets d’actualité les plus brûlants. Actuellement, on voit clairement que les antivitamines K vont être progressivement supplantés par une nouvelle génération d’anticoagulants. Les résultats de l’étude RE-LY avec le dabigatran étaient déjà impressionnants ; on savait depuis l’ESC 2010 que l’apixaban était également un candidat potentiel (mais n’ayant démontré pour l’instant que sa supériorité par rapport à l’aspirine). Le rivaroxaban, par les résultats de l’étude ROCKET-AF, montre également qu’il aura très probablement sa place dans le traitement préventif des accidents thromboemboliques de la fibrillation atriale. L’objectif a été atteint, celui de la démonstration d’une non-infériorité par rapport à la warfarine, en intention de traiter. Ce qui apparaît comme étant l’élément le plus important pour ces nouveaux antithrombotiques est la diminution très nette – cela avait été mis en évidence dans RELY et est également présent dans ROCKET-AF – des accidents hémorragiques intracrâniens. S’il ne faut retenir qu’un bénéfice principal, c’est bien celui-là qui apparaît au premier plan. Ces médicaments font moins saigner dans le crâne que les antivitamines K. Ces hémorragies intracrâniennes sont certainement les événements les plus catastrophiques que l’on peut observer avec les antivitamines K, nos collègues neurologues le savent mieux que nous !   RAFT Dans le domaine de l’insuffisance cardiaque, l’étude RAFT, même s’il elle ne constitue pas un tournant comme ont pu l’être les essais des nouveaux antithrombotiques dans la fibrillation atriale, est cependant une étape importante dans la définition du choix des patients à qui il faut proposer une resynchronisation. Les essais de ces dernières années ont considérablement clarifié la situation, insistant sur le bénéfice en termes de morbi-mortalité de la resynchronisation des insuffisants cardiaques. Ils ont également confirmé que le critère majeur de choix des patients à implanter était certainement la durée du QRS. L’étude RAFT s’est intéressée à une catégorie particulière de malades, ceux qui ont une insuffisance cardiaque encore relativement peu évoluée puisque les critères d’inclusion concernaient des patients en classe II et III mais qu’après février 2006 il n’a plus été inclus que des patients en classe II. Le choix de la durée du QRS était donc de 120 ms ou de 200 ms s’il s’agissait d’un patient préalablement stimulé. La fraction d’éjection nécessaire pour l’inclusion était ≤ 30 %. Cet essai ressemble à MADIT-CRT puisque les patients avaient également une indication de mise en place d’un défibrillateur, qu’il s’agisse d’une indication de prévention primaire ou secondaire. L’étude est positive sur le critère décès ou hospitalisation pour insuffisance cardiaque et il existe même une différence significative avec une diminution de la mortalité toutes causes dans le groupe resynchronisé.   Les essais négatifs Tout n’a pas été un succès dans les présentations des grands essais à Chicago pour le rythmologue. • Nous avons eu également des communications au sujet d’essais considérés comme négatifs : l’étude SMART-AV qui a comparé les patients resynchronisés pour lesquels une optimisation du délai auriculo-ventriculaire était faite grâce à un réglage échographique. Cette approche ne semble pas apporter de bénéfice par rapport à une fixation empirique de ce délai. • L’étude POM3 a essayé de rechercher un intérêt des oméga 3 dans la prévention des épisodes symptomatiques de fibrillation atriale, en utilisant le critère de date de survenue de la première récidive. L’étude est négative, mais elle était de relative petite taille. • Enfin dernière étude négative dont il faut souligner cependant l’intérêt, l’étude CLOSURE qui était un essai prospectif multicentrique randomisé pour évaluer la sécurité et l’efficacité d’un système de fermeture des foramen ovales perméables. Le critère de jugement était la survenue à 2 ans des accidents vasculaires cérébraux ou des accidents ischémiques transitoires. Il n’y a pas de différence entre les deux groupes. Il y a cependant une différence importante à noter qui intéresse le rythmologue, c’est la fréquence significativement plus grande des épisodes de fibrillation atriale chez les patients pour lesquels la fermeture a été réalisée (5,7 % contre 0,7 %). Là où on pense qu’il n’y a pas de rythmologie, on en retrouve cependant !