HTA après infarctus du myocarde

Les données épidémiologiques • D’après les données du registre REACH, 60 à 70 % des patients coronariens sont aussi hypertendus. Ils sont aussi diabétiques dans 18 % des cas, ont une dyslipidémie dans 58 % des cas et sont fumeurs dans 23 % des cas. Ce registre montre aussi que le contrôle tensionnel n’est pas optimal chez les patients coronariens hypertendus. Ainsi, en Europe du Nord, plus de 60 % des patients ont une PA élevée, > 140/90 mmHg, la prévalence de chiffres anormaux étant la plus élevée dans les pays de l’Europe de l’est, atteignant plus de 65 %. Si globalement, dans tous les pays, 44 % des patients ne sont pas à l’objectif tensionnel sous traitement antihypertenseur, 34 % des patients sous statine ne sont pas à l’objectif sur le plan lipidique, et 13 % des patients continuent de fumer. Ces chiffres sont encore plus marqués chez les patients ayant une pathologie cardiovasculaire ou une artérite des membres inférieurs : 56 % des patients n’atteignent pas l’objectif tensionnel, 46 % des patients n’atteignent pas l’objectif lipidique, et, entre 14 et 21% des patients continuent à fumer. • En France, l’étude EUROASPIRE, montre qu’entre 1995-1996 et la période 2000, la prise en charge de l’hypercholestérolémie s’est améliorée chez les patients coronariens, alors que la PA restait incontrôlée chez 50 % des patients et ce, sans amélioration au cours du temps. Le tabagisme persiste aux alentours de 25 %, sans amélioration au cours du temps. Ces mauvais résultats de la prise en charge nécessitent l’implication de tous les médecins, en particulier, ceux impliqués dans la prise en charge cardiovasculaire, qu’ils soient médecins généralistes ou cardiologues, pour améliorer la situation. Certaines classes ont une indication élective chez les patients coronariens : – les IEC, et, en cas d’intolérance, les ARA II en particulier s’il existe une insuffisance cardiaque, ou, après infarctus du myocarde ou en cas de maladie coronaire établie, – les bêtabloquants (insuffisance cardiaque, infarctus du myocarde, angor), les inhibiteurs calciques bradycardisants qui ont un effet favorable au cours de l’angor. Ainsi, l’essai INVEST, qui a inclus des patients coronariens de plus de 50 ans (infarctus du myocarde de < 3 mois, antécédent d’angioplastie ou de pontage aorto-coronaire, sténose de > 50 % sur une coronaire, angor d’effort) ayant une HTA, a comparé deux stratégies thérapeutiques, l’une comportant du vérapamil + trandolapril + hydrochlorothiazide et l’autre comportant de l’aténolol + trandolapril + hydrochlorothiazide avec, comme objectif tensionnel, de maintenir une PA < 140/90 mmHg chez les hypertendus tous venants et, < 135/85 mmHg chez les hypertendus diabétiques ou ayant une insuffisance rénale. Plus de la moitié des patients ont eu besoin d’une trithérapie antihypertensive. Au terme du suivi, le contrôle tensionnel a été identique dans les deux groupes avec une PAS contrôlée dans 65 % des cas et une PAD contrôlée dans 85 % des cas. Le niveau de protection cardiovasculaire obtenu par les deux stratégies était similaire en termes de prévention de la mortalité, des accidents cardiovasculaires ainsi que de la survenue du critère primaire d’évaluation. Les IEC sont indiqués chez les patients coronariens, et les essais qui ont permis d’obtenir la preuve de la nécessité de cette classe thérapeutique sont les essais HOPE (ramipril chez des patients ayant une insuffisance coronaire ou une atteinte artérielle périphérique par AVC, ou un diabète), l’essai PEACE (trandolapril, chez des sujets de plus de 50 ans ayant une insuffisance coronaire connue et une fraction d’éjection > 40 %) et l’essai EUROPA (périndopril, chez les patients ayant une insuffisance coronaire connue). Les résultats récents de l’essai ONTARGET permettent, en cas de nécessité et d’effets secondaires, de traiter les patients avec un ARA II. En effet, dans cet essai, le telmisartan s’est avéré statistiquement non inférieur au ramipril en termes de prévention cardiovasculaire. Il était, par ailleurs, mieux toléré (absence de toux ou d’interruption lié aux effets secondaires). En ce qui concerne les bêtabloquants, les preuves reposent sur des essais dans le postinfarctus du myocarde qui sont assez anciens et incluaient peu ou pas de femmes, et étaient réalisés à une époque où les reperfusions ou les revascularisations coronaires n’existaient pas et les traitements par IEC ou statine n’étaient pas encore introduits dans l’arsenal thérapeutique. Le Beta Blocker Pooling Project a montré le bénéfice de traitements bêtabloquants dans les sous-groupes de patients à haut risque de décès, c’est-à-dire ceux ayant une histoire d’infarctus du myocarde ou d’angor. Les effets des bêtabloquants sur le pronostic des patients ayant une insuffisance coronaire stable n’ont pas été spécifiquement étudiés dans un grand essai thérapeutique chez les patients actuels, c’est-à-dire reperfusés ou prenant des IEC, des statines, etc. Les recommandations de la Société européenne d’hypertension artérielle n’ont pas établi de règles spécifiques de prise en charge des patients coronariens. Il s’agit de patients « à très haut risque cardiovasculaire », qui nécessitent une prise en charge thérapeutique quel que soit leur niveau tensionnel. Selon les recommandations de cette société, les patients ayant des PA dans les valeurs subnormales (130-139/80-85 mmHg) à normales (120-129/80-84 mmHg) nécessitent une prise en charge. En effet, la prise en charge de l’HTA doit être précoce, parce qu’un antécédent d’HTA peut induire un remodelage ventriculaire précoce, en particulier chez les patients après infarctus du myocarde, augmentant ainsi le risque d’insuffisance cardiaque. Quelques études cas-témoins ont montré un surcroît de risque d’insuffisance cardiaque, d’hospitalisation et de décès cardiovasculaire après un infarctus du myocarde quand le patient reste hypertendu et ce, même après angioplastie réalisée avec succès. De plus, l’analyse a posteriori des résultats de l’étude SAVE, montre que la réduction du risque relatif d’événements combinés cardiovasculaires est plus faible chez les patients hypertendus que chez les patients normotendus alors qu’ils sont traités par captopril (hypertendus : 18 %, IC : 1-32 %, vs. normotendus : 26 %, IC : 10-39 %).   En pratique Les messages clés donnés par F. Zannad concernant l’HTA après un infarctus du myocarde sont les suivants : Bien qu’il n’y ait pas d’essai ni de recommandation spécifique, il s’agit de patients à très haut risque qui nécessitent une prévention secondaire optimale. Le remodelage anormal est possiblement plus fréquent et peut-être plus délétère. Il persiste un mauvais contrôle de la PA et des autres facteurs de risque cardiovasculaire, qui reste préoccupant chez les patients coronariens et nécessite une implication de l’ensemble de la communauté médicale pour améliorer le profil de risque. Les bêtabloquants sont nécessaires, même si les essais sur lesquels sont fondés les preuves de leur intérêt sont un peu anciens. Les inhibiteurs du SRA doivent être administrés chez tous les patients. Les combinaisons fixes ont probablement un intérêt (vérapamil+trandolapril, ARA II + statines, aspirine + statine) mais qui reste à démontrer. D’après F. Zannad, Nancy