HTAP et greffe

Malgré de nombreux essais cliniques, il n’existe pas actuellement de consensus sur les modalités d’évaluation de l’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP). La principale difficulté consiste dans le choix des épreuves pharmacologiques adaptées au diagnostic d’HTAP fixée, non réversible, dont le but est d’étudier la réversibilité de l’élévation des résistances vasculaires pulmonaires (tableau). Le cathétérisme droit doit être réalisé dans des conditions optimales de relaxation pour le patient, le stress majorant les pressions pulmonaires, en absence d’hypoxie. Les agents pharmacologiques utilisés doivent réaliser une vasodilatation pulmonaire dans des conditions de débit cardiaque « normalisé » (si besoin en utilisant des agents inotropes), de pression de remplissage ventriculaire gauche, appréciée par la PAPO optimale, et de résistance vasculaire systémique normale.   Vasodilatateurs systémiques Les vasodilatateurs systémiques (nitrates, nitroprussiates, prostaglandines intraveineux, sildénafil) ont le désavantage d’une vasodilatation non sélective avec diminution de la pression artérielle systémique, pouvant entraîner une mauvaise perfusion myocardique et donc accentuer la défaillance ventriculaire droite.   Vasodilatateurs inhalés Les vasodilatateurs inhalés (monoxyde d’azote [NO] et prostacycline inhalé [PG I2] ont l’avantage d’une action vasodilatatrice pulmonaire sélective. - Cette sélectivité a été prouvée dans le cas du NO pour des concentrations jusqu’à 80 ppm. Cependant, l’effet maximal du NO semble atteint pour des concentrations de 10 à 20 ppm ; rarement un effet supplémentaire est obtenu à des concentrations de 40 ppm. L’action vasodilatatrice pulmonaire est d’installation rapide, maximale en 3 minutes. La toxicité du NO (production de méthémoglobine, oxydes de nitrogène) ne pose pas de problème en pratique. Des cas d’augmentation des RVP sous administration de NO inhalé ont été rapportés, sans explication évidente, mais uniquement dans des études comparatives avec la prostacycline inhalée, cas où cette dernière serait efficace pour la diminution des résistances pulmonaires. - La vasodilatation pulmonaire entraînée par la PGI2 inhalée est dose-dépendante, maximale pour 20 à 30 µg administrés par un nébuliseur spécial (sinon jusqu’à 580 µg devront être administrés avec un nébuliseur usuel). En plus, un certain effet inotrope positif lui est attribué. Globalement l’efficacité de ces deux molécules lors des épreuves pharmacologiques est similaire.   Inotropes positifs Les inotropes positifs (dobutamine, énoximone, milrinone, lévosimendan) diminuent les RVP par augmentation du débit cardiaque, auquel s’associe un effet vasodilatateur d’importance variable. La dobutamine, en absence d’action sur le tonus vasculaire pulmonaire, peut majorer le gradient transpulmonaire par l’augmentation du débit cardiaque. La posologie doit être augmentée progressivement, par paliers minimaux de 10 minutes, en débutant à 7,5 µg/kg/min, jusqu’à l’obtention d’une augmentation significative du débit cardiaque de 40 % au minimum ou d’une diminution de la pression capillaire pulmonaire de plus de 8 mmHg. L’administration doit être interrompue en cas d’apparition d’effets secondaires intolérables, notamment rythmiques, et ne doit pas dépasser 15 µg/kg/min. L’énoximone possède, en plus de l’effet inotrope, des propriétés vasodilatatrices systémiques, et peut être utilisée chez les patients traités par bêtabloquants. La posologie utilisée est de 0,5 à 1 mg/kg en courte perfusion intraveineuse, sans dépasser un débit de 12,5 mg/min, répétée si nécessaire par intervalles de 30 minutes, jusqu’à une dose cumulative totale de 3 mg/kg. Si cette posologie reste insuffisante, une perfusion continue de 5 à 20 mg/kg/min peut être utilisée. Le lévosimendan administré à une posologie entre 0,05–0,20 mg/kg/min pendant 24 h améliore la contractilité sans augmentation de la consommation myocardique d’oxygène et n’a pas d’effet pro-arythmique. En plus, il possède une activité vasodilatatrice pulmonaire par ouverture des canaux potassiques ATP-dépendants. Ces molécules peuvent aussi être utilisées en association (dobutamine plus énoximone) sur des périodes variables, jusqu’à 30 heures d’administration continue, en fonction de la diminution des RVP obtenue. Pour améliorer les conditions de charge, l’adjonction d’un diurétique de l’anse est souvent utile, afin d’obtenir une pression de remplissage (PAPO) < 18 mmHg. Une approche non-médicamenteuse a été récemment rapportée, chez les patients contre-indiqués à la transplantation cardiaque qui bénéficiaient d’une resynchronisation ventriculaire, une réversibilité à moyen terme des chiffres de pression pulmonaire autorisant leur inscription sur liste.   En pratique Une approche intégrée utilisant harmonieusement cet arsenal thérapeutique peut être proposée dans le bilan de prétransplantation cardiaque, assurant ainsi les meilleurs chances de survie postopératoire. Elle comprend deux étapes, la première en salle de cathétérisme et la deuxième réalisée si nécessaire en cas de persistance de RVP élevée en secteur de soins intensifs (figure). Figure. Cathétérisme droit lors du bilan de prétransplantation cardiaque.