FEVG après effort et scintigraphie - Apport des caméras à acquisition rapide

La sensibilité de la détection de la maladie coronaire est de 80 à 90 % avec une spécificité de l’ordre de 70 %. Cependant, détecter la maladie coronaire veut dire que l’on met en évidence au moins un territoire où il y a une anomalie de perfusion mais cela ne veut pas dire que l’on met en évidence tous les territoires susceptibles d’être hypoperfusés. Ainsi, la sensibilité de détection des patients tritronculaires est relativement basse. Cela peut vouloir dire que chez ce type de patient seuls un ou deux territoires sont effectivement ischémiques ou bien qu’effectivement la méthode scintigraphique n’est pas suffisamment performante pour détecter tous les territoires ischémiques. Rappelons cependant que le jugement porté pour dire qu’il y a des lésions coronaires dites significatives, c’est-à-dire coupables de provoquer une ischémie, est le plus souvent visuel. Il n’en demeure pas moins que la perfusion toute seule peut ne pas évaluer de façon certaine l’importance de la souffrance myocardique et que l’on ne peut pas formellement négliger cette importante donnée, à savoir que la scintigraphie a du mal à détecter les malades tritronculaires : elle doit donc très probablement sous-estimer dans certains cas la gravité de la pathologie et elle se doit d’améliorer ses performances dans ce domaine. Or les méthodes actuelles permettent d’avoir bien plus d’informations dans un examen scintigraphique que la seule perfusion En effet, l’acquisition couplée à l’ECG permet d’évaluer la FEVG, le volume télédiastolique et le volume télésystolique. On sait l’importance du paramètre FEVG dans le pronostic du malade mais on utilise moins bien la valeur pronostique du paramètre volume télésystolique. De plus, la méthode scintigraphique ne donne ces deux valeurs que dans un état myocardique dit de repos. Or le repos ne permet pas a priori de détecter une ischémie. C’est d’ailleurs un des intérêts de l’échographie d’effort qui permet lors de l’effort de détecter un trouble de la cinétique et le volume télésystolique. Mais on sait cependant qu’elle est opérateur dépendant et patient dépendant. Revenons donc à la scintigraphie. Jusqu’à maintenant la FEVG mesurée représentait une FEVG de repos car le patient après injection de produit technétié passait sous la gamma caméra plus d’une demi-heure au minimum après la fin de l’épreuve d’effort et que l’acquisition des images durait au moins 15 minutes. On est donc à près d’une heure de la fin de l’épreuve d’effort et les paramètres fonctionnels sont donc des données de repos sauf bien sûr la perfusion qui est une image instantanée de l’irrigation myocardique au moment de l’injection isotopique, c’est-à-dire à l’acmé de l’effort. Cependant, il est bien démontré dans les études expérimentales que l’ischémie myocardique peut persister plus ou moins longtemps après la levée de l’obturation de l’artère et que cette ischémie est d’autant plus prolongée que la sténose est serrée. On retrouve cette notion en pratique courante puisque de nombreuses études ont montré que des patients présentant des lésions coronaires sévères peuvent avoir une FEVG qui met beaucoup de temps pour s’améliorer de façon significative et qu’un volume télésystolique augmenté après l’effort est un élément majeur de mauvais pronostic. Certains auteurs ont même montré que, dans ces situations, on améliorait la détection des tritronculaires avec une sensibilité pouvant augmenter de plus de 15 points sans que la perfusion n’apporte de valeur ajoutée. Et voilà donc que les progrès de la technologie viennent au secours de cette vision. En effet, grâce à des marqueurs technétiés type Myoview on peut passer immédiatement après effort les patients sous la caméra et surtout nous disposons depuis peu de machines (GE CZT) qui permettent de faire des acquisitions en moins de 4 minutes au lieu des 15 minutes habituelles. Ainsi, en moins de 6 minutes après la fin de l’épreuve d’effort, nous avons terminé l’examen et nous disposons de nouveaux paramètres qui sont quasi concomitants de leur valeur pendant l’effort. Nous avons pu ainsi démontrer que chez des patients considérés comme normaux sur le plan coronarien (faible prévalence) que la FEVG était élevée de plus 6 % en valeur absolue juste après l’effort que celle mesurée 45 mn après l’effort, cette dernière pouvant être considérée comme une FEVG de repos et que le volume télésystolique était nettement plus élevé au repos qu’à l’effort (présentation au congrès Européen de médecine nucléaire en octobre 2010). Les implications de ce type de raisonnement nous semblent très importantes car une baisse de la FEVG juste après effort par rapport au repos peut être le témoin d’une atteinte coronaire que la perfusion seule ne suffit pas à détecter, et devrait aider à mieux diagnostiquer les tritronculaires notamment à perfusion normale (rappelons qu’il est déjà démontré qu’à distance de l’effort la diminution de la FEVG en cas de lésions coronaires très sévères améliore la sensibilité de détection des tri tronculaires). Pour illustrer ce propos de façon simple, nous vous présentons ci-dessous le cas d’un patient adressé pour diagnostic. Juste après l’effort et l’injection de Myoview (figure 1), il passe sous la gamma caméra (figure 2). On retrouve une FEVG significativement diminuée à 45 %, avec un volume télésystolique à 52 ml et un trouble de la cinétique très net de la paroi antéro-septale. Trois quart d’heures après, la FEVG s’améliore significativement à 51 % (figure 3). Enfin, après réinjection de Myoview 2 heures après l’effort la FEVG passe à 61 %, le volume télésystolique à 31 ml et la perfusion et la cinétique se sont totalement normalisées (figures 4 et 5). Bien sûr ce patient avait une sténose hyperserrée de l’IVA proximale qui été dilatée (figure 6). En pratique Nous avons ainsi voulu montrer que nous sommes en mesure maintenant de mesurer la FEVG juste après l’effort en une acquisition de très courte durée qui va améliorer de façon très significative notre capacité à détecter la maladie coronaire et notamment les pluritronculaires, posant mieux le diagnostic et le pronostic de nos malades. Figure 1. Hypoperfusion antéro-septale juste après l’effort. Figure 2. FEVG juste après l’effort évaluée à 45 % avec une très nette hypokinésie septale (le filet vert représente l’endocarde en télédiastole et le septum ne s’en éloigne pas en systole). Figure 3. A 45 mn après l’effort, la FEVG augmente de 6 % en mais le trouble de la cinétique persiste. Figure 4. Normalisation de la perfusion en antéro-septal au repos. Figure 5. FEVG de repos normalisée à 61 % avec disparition de l’hypokinésie septale. Figure 6. Sténose hyper serrée de l’IVA proximale. (Dr Benamer)