Quand demander un scanner devant une douleur thoracique aiguë ?

Diagnostic des pathologies vasculaires Dissection aortique L’atteinte de l’aorte thoracique ascendante est une indication chirurgicale en extrême urgence. Dans le Registre international des dissections aortiques aiguës (IRAD), l’examen initial est l’angioscanner dans 61 % des cas, l’échocardiographie dans 33 % des cas, l’aortographie dans 4 % des cas et l’IRM dans seulement 2 % des cas. Le nombre moyen d’examens par patient est de 1,8(1,2). L’angioscanner thoracique est dorénavant l’examen de référence (faisabilité, accessibilité, innocuité) pour ce diagnostic. Le protocole d’acquisition de l’angioscanner aortique thoracique doit être synchronisé au rythme cardiaque pour éliminer les artefacts de mouvements cardiaques sur l’aorte thoracique ascendante. L’examen est réalisé en deux temps : – sans injection de produit de contraste iodé (impératif pour le diagnostic d’hématome péri-aortique), – avec injection de produit de contraste iodé. Dès le diagnostic de dissection aortique suspecté, l’angioscanner aortique confirme le diagnostic, en visualisant le flap intimal séparant la vraie lumière du faux chenal, permet sa classification (classification de Stanford : type A touchant l’aorte ascendante, type B ne touchant pas l’aorte ascendante), démontre les portes d’entrée et de réentrée de la dissection et réalise le bilan de l’extension de la dissection aux troncs supra-aortiques, aux artères coronaires, aux artères des viscères abdominaux, jusqu’aux artères fémorales communes. Il est impératif de préciser une malperfusion viscérale, en différenciant les dissections des artères viscérales d’origine statique (extension de la dissection à l’artère), ou d’origine dynamique (le flap intimal vient obstruer la lumière artérielle). Les premières se traitent par un stenting et les secondes par une fenestration(3). Par ailleurs, le diagnostic difficile d’hématome pariétal aortique, qui désormais fait partie intégrante des « syndromes aortiques aigus », est objectivé dans un premier temps par l’acquisition spiralée sans injection de produit de contraste, mettant en évidence l’hyperdensité spontanée de la paroi aortique. Sa prise en charge thérapeutique est identique à celle de la dissection aortique(1). Ce diagnostic est à différencier de l’athérome aortique, montrant un engainement pariétal irrégulier, hypodense. Figure 1. Dissection aortique de type A : Exploration de l’aorte complète.  A : porte de réentrée au niveau de  la crosse aortique (flèche). B : Flap intimal séparant le vrai du  faux chenal au niveau de l’aorte ascendante et descendante. C : Analyse de l’extension aux ostia coronaires qui sont ici non disséqués, D : Reconstruction MPR démontrant l’extension de la dissection  au niveau de l’artère iliaque primitive gauche (flèche). Figure 2. A : Embolie pulmonaire proximale  B : distale sous-segmentaire (flèches). Embolie pulmonaire L’embolie pulmonaire est une affection fréquente et grave : 100 000 embolies pulmonaires par an en France sont  responsables de 10 à 20 000 décès(4). L’approche diagnostique de l’embolie pulmonaire est basée sur un ensemble de critères probabilistes reconnus(5). L’angioscanner thoracique, par son accessibilité, sa rapidité d’acquisition, sa qualité de résolution de l’imagerie, y compris pour des branches artérielles pulmonaires distales, est devenu l’examen non invasif morphologique de référence  dans cette pathologie. Il permet non seulement le diagnostic positif morphologique d’embolie pulmonaire, mais des études récentes montrent qu’il permet aussi d’en évaluer la sévérité. Le rapport diamétral ventriculaire droit/gauche montre une corrélation significative avec l’évolution clinique embolique(7). Contrairement aux anciens algorithmes d’imagerie (incluant la scintigraphie pulmonaire de ventilation-perfusion) qui ne permettaient pas, dans 70 à 80 % des cas, de faire le diagnostic différentiel chez les patients qui n’avaient pas d’embolie pulmonaire, l’angioscanner thoracique permet d’identifier un diagnostic alternatif dans 70 % des cas(8). Diagnostics différentiels non vasculaires L’analyse du parenchyme pulmonaire est, bien sûr, toujours réalisée sur l’ensemble des coupes à l’étage thoracique et permet de mettre en évidence une pleuro-pneumopathie ou un pneumothorax. En cas de doute, une exploration complémentaire à l’étage abdominal permet de mettre en évidence certaines pathologies digestives (cholécystite aiguë, pancréatite aiguë, etc.) susceptibles d’entraîner des douleurs thoraciques transfixiantes pouvant mimer une pathologie aortique aiguë. Possibilités diagnostiques complémentaires avec les scanners de nouvelle génération L’utilisation systématique de la synchronisation cardiaque lors de l’exploration des douleurs thoraciques en urgence permet dans certaines circonstances de porter le diagnostic d’affection cardiaque de diagnostic plus difficile. Les scanners de nouvelle génération permettent ainsi d’optimiser la prise en charge des syndromes coronariens aigus atypiques (ECG et dosage de troponine non spécifiques)(9). En effet, lorsque l’angioscanner a éliminé un syndrome aortique aigu ou une embolie pulmonaire, l’analyse des artères coronaires et du muscle cardiaque démontre parfois une sténose associée à la présence d’une hypodensité coronaire en rapport avec une plaque molle et de thrombus intracoronaire plus ou moins occlusif d’une branche coronaire associé à une hypodensité myocardique systématisée liée à un infarctus méconnu. La réalisation d’une acquisition tardive (7 min) centrée sur le myocarde, sans réinjection, à bas kilovoltage, avec synchronisation cardiaque, peut mettre en évidence des prises de contraste myocardiques dans le cadre d’un infarctus (hyperdensité sous-endocardique) ou d’une myocardite (hyperdensité sous-épicardique), dont la séméiologie semble être superposable à celle observée sur les temps tardifs en IRM(10,11,12). Figure 3. Acquisition synchronisée au rythme cardiaque tardive, 7 minutes après l’injection de produit de contraste iodé. Reconstruction MPR du cœur, grand axe 2 cavités, 4 cavités, petit axe : Hyperdensité myocardique sous-épicardique, septale.  Cet élément associé au bilan clinique et biologique permet de porter le diagnostic de myocardite. Figure 4. Acquisition synchronisée au rythme cardiaque tardive, 7 minutes après l’injection de produit de contraste iodé. Hyperdensité myocardique sous-endocardique et transmurale, antéro-septo-apicale correspondant à une occlusion de l’artère interventriculaire antérieure. En pratique Les scanners multidétecteurs associés à la synchronisation cardiaque et à l’injection de produit de contraste iodé en bolus, permettent une exploration rapide et de qualité des gros vaisseaux médiastinaux, du parenchyme pulmonaire de même que des artères coronaires et du myocarde, optimisant le diagnostic rapide des douleurs thoraciques dans le cadre de l’urgence. Une acquisition tardive myocardique à faible dose est réalisée lorsque le premier passage artériel a éliminé un syndrome aortique aigu, une embolie pulmonaire, un pneumothorax en cas de syndrome douloureux thoracique atypique, pouvant ainsi révéler un infarctus ou une myocardite.