Réadaptation cardiaque : 40 ans déjà ! Une approche thérapeutique globale

Service de réadaptation cardiaque – Hôpital Léopold Bellan. Paris 10.   Le concept de réadaptation cardiaque a beaucoup évolué au cours des dernières décennies, passant du simple réentraînement physique au début des années 70 – qui améliore les capacités physiques du patient – à l’indissociable prise en charge des facteurs de risque comprenant l’aide à l’arrêt du tabac, la prise en charge des dyslipidémies, de l’HTA et du diabète, l’amélioration de l’observance des traitements, la gestion du stress et la prise en charge psychologique. Cette prise en charge globale favorise un ralentissement, voire une régression de la plaque d’athérosclérose. La réadaptation cardiovasculaire est reconnue aujourd’hui comme un traitement à part entière qui réduit la morbi-mortalité chez le coronarien et l’insuffisant cardiaque, augmente la capacité physique et améliore la qualité de vie des patients. Les études réalisées depuis les années 1980 ont apporté la preuve de la diminution de la morbi-mortalité. Toutes les métaanalyses montrent une diminution significative de la mortalité globale ou de la mortalité cardiovasculaire de 20-25 % en moyenne (figure). Figure. Les objectifs de la stratégie BASIC en prévention secondaire. Un bénéfice reconnu dans l’insuffisance cardiaque La réadaptation cardiaque fait partie aujourd’hui des recommandations de niveau A dans l’insuffisance cardiaque. Coats avait été un des premiers à prouver que les programmes d’entraînement physique à domicile étaient possibles même dans les insuffisances cardiaques chroniques sévères (fraction d’éjection moyenne à 19 %) avec un effet bénéfique sur les symptômes, la tolérance à l’exercice physique et le pic de consommation d’oxygène. Une étude randomisée réalisée par Belardinelli avait montré l’amélioration de la capacité physique et de la qualité de vie des insuffisants cardiaques ré-entrainés à 60 % de leur FMT pendant 1 an. La mortalité était plus réduite dans le groupe réentrainé (n = 9) comparativement au groupe non réadapté (n = 20). Dans l’insuffisance cardiaque, la métaanalyse Extramatch a regroupé 801 patients insuffisants cardiaques colligés à partir de 9 études randomisées, 395 recevant un programme de réentraînement en réadaptation cardiaque et 406 patients constituant le groupe témoin, et a montré un bénéfice très important de la réadaptation cardiaque. En effet, sur un suivi moyen de 705 jours, le réentraînement à l’effort a permis une réduction significative de la mortalité de 35 % et une réduction de 28 % des décès et réhospitalisations. Cette étude conclut qu’il suffit de traiter 17 patients par la réadaptation cardiaque pendant 2 ans pour sauver une vie. Plus récemment, l’essai HF-ACTION a démontré que la réadaptation physique bien réalisée peut réduire la morbi-mortalité d’environ 15 % chez des patients insuffisants cardiaques, à condition d’une poursuite régulière de l’exercice physique. Les auteurs avaient initialement conclu, en analyse primaire, que la pratique d’exercices physiques réduit de manière non significative le critère primaire (décès ou hospitalisation) et les critères secondaires. Mais après ajustement sur les caractéristiques de base, l’intervention se solde par une réduction modeste mais significative des décès et hospitalisations ainsi que des décès cardiovasculaires ou hospitalisations pour insuffisance cardiaque. Cet essai extrêmement important est l’un des rares à apporter des données solides contrôlées sur de grands effectifs (plus de 2 000 patients) chez l’insuffisant cardiaque. Si l’exercice physique est constamment recommandé, il est très difficile de le maintenir au long cours, comme l’a montré la faible observance des patients à l’exercice, ce qui a constitué un des biais de cette étude. Ces résultats ont de très larges implications et soulèvent la question : comment maintenir la motivation des patients sur le long terme ? L’étude HF-Action a également montré que l’activité physique ne présente pas de danger chez les patients insuffisants cardiaques. La réadaptation est très coût-bénéfique Cette technique reste encore sous-utilisée par les cardiologues, en particulier chez les femmes et les personnes âgées, alors que ce sont ces derniers qui en tireraient le grand bénéfice, en particulier sur la qualité de vie De nombreuses études économiques ont démontré que la réadaptation cardiaque a un rapport coût- bénéfice favorable. Pour Oldridge, chaque patient réadapté pendant 12 semaines a coûté 739 $ de moins que celui qui n’en a pas bénéficié après un suivi moyen de seulement 21 mois. La participation à un programme de réadaptation cardiaque entraîne une diminution des coûts de réhospitalisation et permet un retour au travail plus précoce. Comparée aux autres traitements du postinfarctus, la réadaptation cardiaque a un « coût-efficacité » supérieur à celui des traitements classiques que sont les hypolipémiants, la thrombolyse, les pontages aorto-coronaires. Sur un suivi de 4,8 ans, la réadaptation cardiaque permet de sauver 13 vies pour 1 000 patients traités pendant 1 an. À titre de comparaison, l’aspirine permet de sauver « seulement » 6 vies sauvées pour 1 000 patients traités pendant 1 an (Wilson et al). Quel mode de réadaptation cardiaque pour demain ? Aujourd’hui, le cycle de réadaptation cardiaque débute en principe dès la sortie de l’hôpital, soit sur le mode hospitalisation pour environ 3 semaines dans un centre, soit en ambulatoire. En 2007, la réadaptation ambulatoire représentait environ 25 % des 6 000 lits et places de la réadaptation cardiaque en France. De nouveaux centres se créent chaque année mais seulement 10 à 20 % patients effectuent une réadaptation selon les régions alors que pour la seule indication du postinfarctus (100 000 nouveaux cas de SCA recensés chaque année), près de 50 000 nouveaux patients devraient être réadaptés chaque année ! Si toutes les indications de la réadaptation cardiaque étaient réellement suivies, nous aurions besoin d’un nombre colossal de nouveaux centres. Nous sommes évidemment loin de ces chiffres dans la pratique puisqu’il y a moins de 300 centres de réadaptation cardiaque en mode hospitalisation et ambulatoire en France. Il faudrait peut être à l’avenir, que les autorités de tutelle intègrent les taux de renvois et d’utilisation de ce service en tant qu’indicateurs de qualité et de performance des hôpitaux et des médecins. Dans les prochaines années, on devrait favoriser la création de structures légères de réadaptation cardiovasculaire ambulatoire, notamment dans les grands bassins de population. L’autre problématique, non résolue, est la suite à donner aux patients qui ont terminé la réadaptation cardiaque en phase 2 et qui n’ont pas la possibilité de continuer leur réentraînement physique supervisé à la sortie de leur cycle de réadaptation et qui retournent à l’état sédentaire antérieur avec perte rapide des bénéfices obtenus par le réentraînement physique. En France, malgré les efforts de la Fédération Française de cardiologie, pour encourager la création des clubs « cœur et santé », censés perpétuer la réadaptation en phase 3, force est de constater la carence des « clubs cœur et santé ». Les nouvelles indications De nouvelles indications à la réadaptation cardiovasculaire sont apparues : Chez des insuffisants cardiaques porteurs d’un stimulateur cardiaque, de resynchronisation biventriculaire ou de défibrillateur automatique implantable. Grâce à une bonne collaboration avec les rythmologues, le réentraînement permet à ces patients d’optimiser les réglages électroniques en adaptant le seuil de fréquence cardiaque à l’effort. La réadaptation cardiaque leur permet également de bénéficier d’une prise en charge psychologique et diététique et améliore clairement la qualité de vie. Avec la miniaturisation des appareils d’assistance ventriculaire, certains centres accueillent les patients porteurs d’un système d’assistance circulatoire ventriculaire gauche et leur permettent de sortir du déconditionnement musculaire et de retrouver confiance. Les artéritiques devraient largement bénéficier des programmes de réadaptation cardiaque mais sont curieusement rarement envoyés dans les centres pour cette seule indication. Les patients souffrant d’artériopathie périphérique sont souvent des polyvasculaires, adressés en réadaptation pour une indication principale soit « coronaire », soit « insuffisance cardiaque ischémique ». Pourtant l’artérite symptomatique va bénéficier d’une augmentation importante du périmètre de marche, en moyenne de 150 %, avec une amélioration des capacités aérobies (20 %) et des fonctions endothéliales grâce à l’exercice régulier. L’angor stable, qui constitue rarement une indication de la réadaptation, devrait largement en bénéficier, comme l’a démontré la « PET Study ». Hambrecht a, en effet, montré qu’un programme de réadaptation donne des résultats au moins aussi bons que l’angioplastie en cas de sténoses coronaires, surtout en présence de facteurs de risque modifiables. Y a-t-il une place pour la prévention primaire ? Dans les années à venir, la réadaptation cardiaque va réserver une place de choix à la prévention primaire, en particulier chez les patients hypertendus à haut risque, diabétiques, insuffisants rénaux, etc., qui pourront bénéficier en ambulatoire des bienfaits de l’activité physique associée aux programmes d’éducation thérapeutique. Ces patients sont très désadaptés physiquement et peu compliants aux nombreux médicaments et modifications comportementales nécessaires. Aujourd’hui, l’hypertension artérielle sévère contrôlée par le traitement est une indication de type C car le centre de réadaptation reste un lieu privilégié pour la prise en charge de ces patients (règles hygiéno-diététiques, contrôle du poids et de la consommation de sel, contrôle des autres facteurs de risque, etc). Enfin, l’effort lui-même aura un effet sur le contrôle tensionnel, notamment en agissant sur le système nerveux végétatif et en diminuant les résistances périphériques. De nombreuses études ont également validé l’importance de ces programmes de réentrainement associés au coaching chez les sujets pré-diabétiques et diabétiques. La signature du décret régissant l’éducation thérapeutique en août 2010 va probablement donner une très forte impulsion à ce concept, qui sera généralisé à tous les futurs centres de réadaptation cardiaque et centres de prévention primaire. Il s’agit d’un enjeu majeur car cela améliorera sans aucun doute la responsabilisation des patients et leur « autonomisation » en leur faisant acquérir des compétences qui réduiront les rechutes et les réhospitalisations en prévention primaire comme en prévention secondaire, en particulier chez les insuffisants cardiaques. Que faire des obèses avec la pandémie annoncée ? Les programmes de réadaptation cardiaque ne peuvent plus ignorer la prise en charge de l’obésité. Cela pose la question du modèle adéquat à inventer pour relever ce challenge ; en effet, le programme classique actuellement proposé des 20 séances actuel n’est pas du tout adapté. Le rôle de la diététicienne est très important pour parvenir à une perte de 5 à 10 % du poids initial (comme recommandé par l’OMS), mais rien ne peut aboutir sans une motivation du patient. Cela renvoie aussi aujourd’hui aux programmes structurés d’éducation thérapeutique. Le meilleur élément prédictif de la réussite d’une modification comportementale reste le niveau de préparation au changement des patients ; les entretiens motivationnels trouvent ici toute leur place. Quelques études ont permis d’ouvrir des pistes mais il n’y a pas à ce jour d’essai clinique randomisé au long cours. En pratique La réadaptation cardiaque permet d’assurer une prise en charge précoce et globale du patient cardiaque avec de larges indications qui devraient être, à l’avenir, encore élargies à la prévention primaire au-delà des hypertensions artérielles à haut risque, comme cela est le cas aujourd’hui. Il s’agit d’une approche thérapeutique globale ayant pour but de motiver et d’aider le patient à modifier son mode de vie de façon significative et durable, afin d’améliorer son pronostic vital et ce, pour un coût tout à fait acceptable car la réadaptation cardiaque permet d’épargner des vies, des gestes d’interventions et des hospitalisations inutiles. Dans l’insuffisance cardiaque, elle a trouvé toute sa place dans les recommandations européennes. Sa généralisation dans la pratique cardiologique tarde à se dessiner alors que le mode de réadaptation cardiaque ambulatoire est facile à mettre en place, et tout aussi coût bénéfique que la réadaptation « à domicile ». La réadaptation cardiaque est un modèle de prévention secondaire, efficace et économique, pour atteindre les objectifs de réduction de morbi-mortalité aux meilleurs coûts de santé. À l’avenir, pour y remédier, il faudrait peut-être que les autorités de tutelle intègrent les taux de renvois et d’utilisation de ce service en tant qu’indicateurs de qualité et de performance des hôpitaux et des médecins.