L’insuffisance cardiaque avancée

Figure 1. Évolution classique de l'insuffisance cardiaque. Définition En premier lieu, les patients son sévèrement symptomatiques en période de stabilité (classe III ou IV de la NYHA). Cette limitation fonctionnelle peut être objectivée par une épreuve d’effort, un test de marche ou plus simplement par une incapacité à l’exercice. Pour retenir le diagnostic d’insuffisance cardiaque avancée, le patient doit avoir déjà présenté un ou plusieurs épisodes de décompensation congestive ou par bas débit et nécessité une hospitalisation dans les 6 mois précédents (tableau 1).   La dysfonction cardiaque doit être objectivée soit par la mesure d’une FEVG < 30 %, soit par la mise en évidence d’une élévation des pressions de remplissage par écho-Doppler, cathétérisme cardiaque ou dosage des peptides natriurétiques. Enfin, le diagnostic d’insuffisance cardiaque avancée ne peut être retenu qu’après une tentative d’optimisation du traitement médical ainsi que le recours à une resynchronisation cardiaque si indiquée. Traitement médical Le traitement médical optimal comporte les diurétiques qui sont absolument indispensables à ce stade de la maladie pour contrôler la volémie. De fortes posologies sont parfois nécessaires, de même que des associations diurétiques de l’anse et thiazidiques. Chez les patients les plus graves, les bloqueurs neuro-hormonaux sont souvent administrés à plus faibles doses en raison d’hypotension artérielle et d’insuffisance rénale. En dehors de l’insuffisance rénale sévère, l’aldactone est une prescription très pertinente à ce stade de la maladie car elle permet de corriger une éventuelle hypokaliémie induite par les fortes posologies de diurétiques et a peu d’effets sur la tension artérielle souvent basse. Enfin, la digoxine a sa place dans l’insuffisance cardiaque avancée, bien sûr en cas de fibrillation auriculaire mais aussi en rythme sinusal car, même si elle ne diminue pas la mortalité, elle permet de réduire la fréquence des décompensations. De nouveaux médicaments ont été testés avec des résultats plutôt décevants (milrinone, nésiritide, lévosimendan, etc.). Les aquarétiques pourraient avoir une place intéressante dans la prise en charge de l’insuffisance cardiaque avancée car ils évitent les hyponatrémies et ils aident à contrôler la volémie, mais cela reste à démontrer. Traitement interventionnel La resynchronisation cardiaque fait partie intégrante du traitement optimal lorsqu’elle est indiquée (FEVG < 40 % ; QRS élargis) car elle diminue la morbi-mortalité, avec néanmoins un quart de patients non répondeurs selon les critères actuels. Le défibrillateur fait également partie de l’arsenal thérapeutique de l’insuffisance cardiaque avancée en stade III de la NYHA. Il faut savoir s’en passer lorsque l’espérance de vie est limitée (stade IV NYHA ou comorbidités importantes). Trop de défibrillateurs sont implantés chez des patients en fin de vie, ne faisant au mieux que repousser de quelques semaines l’inéluctable, et au pire engendrant une morbidité inacceptable (complications iatrogènes, consultations et hospitalisations itératives) à ce stade où il vaut mieux privilégier les soins de confort. Autres voies thérapeutiques La prise en charge en réseau spécialisé (éducation diététique et thérapeutique) permet de réduire le nombre et la durée des hospitalisations pour décompensation. C’est une solution particulièrement pertinente à ce stade de la maladie. L’ultrafiltration peut être discutée en cas de résistance aux traitements diurétiques. La greffe cardiaque est une thérapeutique éprouvée dont on connaît les résultats exceptionnels, mais la pénurie de greffons limite cette option thérapeutique aux patients les plus jeunes. Dans ce contexte, la nouvelle génération d’assistance circulatoire mécanique (pompe non pulsatile univentriculaire gauche) connaît un développement prometteur. Ce cœur artificiel reste cependant contraignant (batteries rechargeables avec autonomie encore limitée, câble transcutané nécessitant une hygiène rigoureuse) et exclut les patients avec dysfonction ventriculaire droite ou HTAP sévères. En pratique Malgré les progrès thérapeutiques des 25 dernières années, la plupart des patients insuffisants cardiaques évoluent vers un stade avancé de la maladie, caractérisé par une qualité de vie très altérée et une espérance de vie limitée. Il convient dorénavant d’explorer de nouvelles voies thérapeutiques en alternative à la greffe cardiaque.