Le patient hypertendu sous haute protection

Processus d'athérosclérose et facteurs de risque associés D'après J. Chapman, Paris L’étude INTERHEART (A global study of risk factors in acute myocardial infarction) a montré l’importance relative des différents facteurs de risque dans la survenue d’un premier infarctus du myocarde : il s’agissait, par ordre décroissant : • du rapport Apo B/ Apo A1, • du tabagisme, du diabète, • de l’HTA, de l’obésité, • du stress, • des apports en fruits et légumes, • de l’exercice physique, • de la consommation d’alcool. L’impact des interactions cholestérol-pression artérielle se produit au niveau de l’endothélium vasculaire. La dysfonction endothéliale se traduit par une augmentation de la perméabilité et du stress oxydatif, une vasoconstriction, une adhésion des cellules pro-inflammatoires et une prolifération des cellules musculaires lisses. La pénétration du LDL-C à travers l’endothélium dans l’intima, ainsi que son dépôt dans les sites où le flux sanguin est turbulent, sont ainsi favorisés. Ces déséquilibres aboutissent à l’accumulation de cholestérol, à la progression des plaques d’athérome et finalement, après leur rupture, à l’accident cardiovasculaire. Les effets des antihypertenseurs et des statines sont synergiques sur la prévention du risque cardiovasculaire.   Amlodipine et atorvastatine : une synergie Il existe un rationnel scientifique expliquant les effets synergiques des deux molécules, l’amlodipine et l’atorvastatine : • sur le plan de la structure membranaire, les polarités sont opposées : l’amlodipine a une polarité positive et l’atorvastatine sune polarité négative ; mises en présence l’une de l’autre, l’amlodipine et l’atorvastatine interagissent et pénètrent légèrement plus en profondeur dans la bicouche lipidique, qu’isolément; • l’association des deux molécules est synergique sur l’inhibition de la peroxydation des lipides ; • l’amlodipine produit une diminution des résistances vasculaires, une augmentation de la libération de NO et une diminution du stress oxydatif ; • l’atorvastatine augmente aussi la libération de NO, diminue le stress oxydatif, diminue le rapport LDL-C/triglycérides, augmente le HDL-C et diminue la production de cellules pro-inflammatoires. Tous ces effets concourent à une meilleure fonction endothéliale, au ralentissement de la progression de l’athérome, ce qui se traduit, du point de vue clinique, par une diminution du risque des événements cardiovasculaires, des infarctus du myocarde, des accidents vasculaires cérébraux, de l’insuffisance cardiaque et de la mortalité cardiovasculaire. Ces bénéfices cliniques seront particulièrement marqués chez le patient hypertendu à haut risque cardiovasculaire. Vers une prévention cardiovasculaire optimisée chez l'hypertendu à risque D'après J.-J. Mourad, Bobigny Le but du traitement chez l’hypertendu est de baisser le niveau de risque cardiovasculaire global. Or, s’il existe des facteurs de risque non modifiables, comme l’âge, le sexe, le statut socio-économique, les antécédents personnels et familiaux, le diabète, il est possible, en revanche, de normaliser la pression artérielle et le profil lipidique. L’étude INTERHEART a montré que le risque cardiovasculaire augmentait de façon exponentielle avec l’addition de plusieurs facteurs de risque ; on a pu observer jusqu’à 58 % de décès chez des patients hypertendus avec d’autres facteurs de risque associés chez qui la pression artérielle systolique avait pu être diminuée en dessous de 140 mmHg. Les dernières recommandations HAS 2005 préconisent une approche globale vis-à-vis de l’ensemble des facteurs de risque cardiovasculaire chez chaque patient hypertendu. On sait depuis l’étude PRIME (Program for Irbésartan Mortality and morbidity Evaluations) que l’hypertendu dont la pression artérielle a été normalisée garde néanmoins un certain niveau de facteur de risque résiduel. On doit donc s’efforcer d’agir sur les facteurs de risque modifiables ; Les études épidémiologiques menées en France montrent qu’environ 900 000 patients hypertendus possèdent au moins trois facteurs de risque additionnels tels qu’ils ont été définis dans l’étude ASCOT (Anglo-Scandinavian Cardiac OuTcomes). Indiscutablement, il existe là une population de patients chez qui la combinaison amlodipine/atorvastatine, en termes de réduction des événements cardiovasculaires, peut être bénéfique. En effet, il est vraisemblable qu’il existe de nombreux patients hypertendus avec un niveau de risque cardiovasculaire élevé, chez qui la prise en charge reste encore insuffisante. Pour quels patients ? D'après X. Girerd, Paris L’étude ASCOT-LLA (Anglo-Scandinavian Cardiac OuTcomes — Lipid Lowering Arm) a montré que chez l’hypertendu avec trois facteurs de risque supplémentaires, l’amlodipine baissait efficacement la pression artérielle et que l’adjonction d’atorvastatine 10 mg, alors qu’il n’existait pas d’indication spécifique du fait d’une dyslipidémie, apportait un bénéfice supplémentaire en termes de prévention primaire d’événements cardiovasculaires (- 36% d’IDM non fatals et d’événements coronaires mortels, - 30 % d’AVC, - 45 % d’événements coronariens). Il est donc important de savoir identifier les patients à haut risque cardiovasculaire pouvant bénéficier d’une protection accrue grâce à une prise en charge optimale.   Une HTA ou des HTA X. Girerd a présenté trois types de patients hypertendus : • le sujet jeune avec un seul facteur de risque associé, • le sujet âgé chez qui l’hypertension est associée à quatre facteurs de risque (ou parfois plus !), • le sujet intermédiaire hypertendu avec trois facteurs de risque qui sont, le sexe masculin, le tabagisme, et des antécédents cardiovasculaires familiaux survenus précocement. Dans ces deux derniers cas, l’étude ASCOT a démontré que la prévention optimale était apportée par l’association amlodipine/atorvastatine. De plus, la classe des inhibiteurs calciques a l’avantage, comme d’ailleurs les diurétiques thiazidiques, de pouvoir être combinée, si besoin, avec d’autres antihypertenseurs. L’indication de Caduet® « Prévention des événements cardiovasculaires chez des patients hypertendus ayant trois facteurs de risque associés, avec un cholestérol normal à modérément élevé, sans maladie coronaire avérée… » définit clairement les patients à haut risque devant bénéficier d’une prévention renforcée.   Le diabétique À la question de savoir si le diabète représente un facteur de risque modifiable, il a été répondu que le traitement antidiabétique prévenait surtout les complications microvasculaires de la maladie mais qu’il influençait moins les risques coronariens ou d’AVC. L’étude UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study group) a montré que le traitement antidiabétique, chez le diabétique de type 1, se devait d’être intensif pour apporter un bénéfice en termes de prévention cardiovasculaire, qui, en tout état de cause, ne serait observable que tardivement.