L'insuffisance cardiaque de l'infarctus aigu : il faut bloquer l'aldostérone

Cardiologie Pratique - Quels sont les messages-clés que le cardiologue doit retenir ? Les trois messages-clés de W. Remme aux cardiologues - L’aldostérone est un facteur clé dans la genèse de l’insuffisance cardiaque et il faut savoir bloquer directement et spécifiquement l’aldostérone. - L’étude EPHESUS a permis de démontrer l’intérêt de ce blocage sélectif au cours de l’insuffisance cardiaque du postinfarctus. - L’éplérénone doit être prescrite précocement, permettant d’obtenir un bénéfice dès les 30 premiers jours de l’infarctus, mais également au cours du suivi ultérieur. Le rôle sous-estimé de l’aldostérone L’aldostérone joue un rôle essentiel dans la genèse de l’insuffisance cardiaque ; elle est produite dans de nombreux tissus (cœur, cerveau, vaisseaux) et secrétée dans de nombreuses situations cliniques comme l’infarctus. La sécrétion d’aldostérone entraîne une modification de la structure vasculaire, accentuant l’athérosclérose et l’hypertension artérielle et au niveau cardiaque elle entraîne une fibrose, responsable d’une diminution de la contraction ventriculaire et d’arythmies. La perte en potassium et en magnésium, induite par cette hormone, favorise les arythmies et par conséquent la mort subite. L’éplérénone : un bénéfice additionnel à celui des IEC L’effet caricatural de l’éplérénone est d’améliorer la survie et de diminuer les hospitalisations chez des patients déjà traités de façon optimale par les IEC et les bêtabloquants. Cette amélioration de la mortalité de 30 % dans les 30 premiers jours est observée en sus du bénéfice apporté par les IEC et les bêtabloquants. Les recommandations de l’ESC, concernant le traitement de l’insuffisance cardiaque, confirment la nécessité du recours à cette drogue dans ces situations. L’éplérénone : un traitement précoce La mort subite est essentiellement réduite quand on prescrit l’éplérénone de façon précoce dans les 30 premiers jours et, une fois de plus, ce sont les patients les plus graves avec la fraction d’éjection la plus basse qui en tireront le plus grand bénéfice dès les 30 premiers jours, mais également à long terme. Y a-t-il un risque d’hyperkaliémie ? Certes, ce risque existe mais il faut souligner que le danger le plus grand vient plutôt de l’hypokaliémie, beaucoup plus fréquemment observée et l’un des mécanismes de réduction de la mort subite observée chez les patients sous éplérénone, peut-être en rapport avec la réduction de l’hypokaliémie. Les conditions d’emploi des antagonistes de l’aldostérone sont précisées dans les recommandations, basées sur les deux études RALES et EPHESUS, et la prudence est de mise lorsqu’il existe une dysfonction rénale ou que le patient est âgé. Comment gérer la polythérapie ? Il faut rappeler les données de l’étude CAPRICORNE dans laquelle on a testé le carvedilol versus placebo en sus des IEC : l’association des deux médicaments a permis de réduire la mortalité de 15 % et, en pratique, la leçon de cette étude est que l’association doit être prescrite chez des patients stables. L’augmentation des hospitalisations, chez les patients traités par bêtabloquants, a été notée chez des patients instables avec une pression artérielle basse. Dans l’insuffisance cardiaque du postinfarctus, il faut savoir augmenter par paliers les IEC et introduire l’éplérénone précocément. S’il existe une hypotension artérielle, il faut être prudent avec les bêtabloquants et ne commencer leur titration que lorsque leur patient est stable. L’âge est-il une contre-indication à l’emploi de l’éplérénone ? L’âge en soi n’est pas une contre-indication à l’emploi de l’éplérénone, mais si la clairance de la créatinine est < 30 mml/min, il faut être prudent. Quelle est la cote d’alerte de la kaliémie ? Dans EPHESUS, les patients inclus devaient avoir une kaliémie < 5 mmol/l, une kaliémie inférieure à ce chiffre permet d’augmenter la posologie et la constatation d’une kaliémie > 5 mmol mais < 5,5 mmol doit conduire à réduire la posologie, enfin une kaliémie > 5,5 mmol doit conduire à arrêter le traitement. Pourquoi choisir l’éplérénone plus que l’aldactone ? Il faut choisir l’éplérénone pour deux raisons essentielles : - un blocage très sélectif de l’aldostérone, - l’absence d’effets secondaires : il faut en effet rappeler que 10 % des patients de l’études RALES, traités par spironolactone, avaient une gynécomastie. Il faut donner la priorité aux médicaments dont les posologies ont été testées et validées dans les essais cliniques, ce qui est le cas de l’éplérénone dans l’insuffisance cardiaque du postinfarctus. Propos recueillis par J. CHAPSAL