NT-proBNP : des valeurs seuils en fonction de l'âge

Premières tentatives Pour des raisons historiques, le BNP (Brain Natriuretic Peptide) a été le premier peptide natriurétique étudié dans le cadre de la dyspnée aiguë, avec un diagnostic d’élimination d’une origine cardiaque pour des taux sanguins inférieurs à 100 pg/ml (valeur prédictive négative de 96 %), et une forte probabilité d’une étiologie cardiaque de la dyspnée pour des taux de BNP > 400 pg/ml (valeur prédictive positive de 86 %). Entre ces deux valeurs, il persiste une zone d’incertitude diagnostique, encore appelée « zone grise ». Cette étude a été réalisée chez 1 586 patients(1) dont la moyenne d’âge était de 64 ans, alors que les registres montrent que les patients insuffisants cardiaques sont plus âgés. Or, la zone grise est d’autant plus importante que les patients sont âgés et atteints d’insuffisance rénale. Le vieillissement de la population et l’insuffisance rénale sont de grands pourvoyeurs d’insuffisance cardiaque, diminuant ainsi la valeur diagnostique du dosage du BNP, pour lequel aucune valeur seuil n’a été pondérée, depuis les études originelles, en fonction des ces paramètres confondants. Réduire la zone grise La mise au point du dosage de la partie N-terminale du proBNP (NT-proBNP) a constitué un progrès diagnostique précieux, car il s’agit d’un examen simple pouvant être réalisé rapidement dans un laboratoire de ville ou aux urgences. La plus grande stabilité du NT-proBNP par rapport au BNP est utile si le prélèvement est transporté dans un autre laboratoire référent, cas de figure assez fréquent, y compris dans les grandes villes. Les seuils d’interprétation ont été bien codifiés par les études cliniques et sont pondérés par l’âge, ce qui constitue un autre avantage indéniable : le seuil d’exclusion du diagnostic d’insuffisance cardiaque, devant une dyspnée aiguë, est inférieur à 300 pg/ml (VPN de 98 %), le diagnostic d’insuffisance cardiaque étant très probable en cas de taux > 450 pg/ml pour les patients âgés de moins de 50 ans, > 900 pg/ml pour les patients dont l’âge est compris entre 50 et 75 ans, et > 1 800 pg/ml pour les patients de plus de 75 ans (sensibilité de 90 % avec une spécificité de 84 %). Ainsi, grâce à ces abaques en fonction de l’âge, la « zone grise » qui est comprise entre le seuil d’exclusion et le seuil diagnostique d’insuffisance cardiaque, est plus étroite que celle du BNP du fait des différents seuils définis par tranches d’âge, et ne concerne finalement que 17 % des patients avec dyspnée aiguë (Van Kimmenade)(2), soit un gain de 10 % par rapport au dosage du BNP (figure). Figure. Seuil du NT-proBNP en fonction de l’âge(3). Ces valeurs ont également une importance pronostique élevée. Les examens cardiaques morphologiques (échographie cardiaque notamment) viennent compléter les informations en cas de doute diagnostique et peuvent orienter pour déterminer l’étiologie de l’insuffisance cardiaque (fonction systolique altérée ou conservée, cardiomyopathie dilatée, cardiopathie ischémique, etc.). Une forte valeur pronostique À la phase aiguë, la valeur pronostique sur la mortalité à court et moyen terme (3 à 6 mois) du NT-proBNP est importante(3), et supérieure notamment à la valeur pronostique de l’âge, de la FEVG et de la fonction rénale, autres marqueurs mieux connus des cardiologues. La réalisation d’un deuxième dosage après le retour à domicile du patient permet d’évaluer la réponse aux traitements médicamenteux et de dépister un éventuel échec thérapeutique, ou une nouvelle poussée d’insuffisance cardiaque, nécessitant une adaptation des traitements et un renforcement de l’éducation thérapeutique. La plus grande stabilité du NT-proBNP par rapport au BNP facilite le dosage et l’interprétation pour le suivi ambulatoire. Cet outil diagnostique et pronostique est d’autant plus précieux que seules les valeurs du NT-proBNP sont standardisées et que les taux peuvent être comparés, même s’ils ont été réalisés dans des laboratoires différents, alors que la clinique est souvent peu contributive sur l’état hémodynamique du patient suivi en ville, puisqu’il se trouve au cabinet en situation de repos. Les pathologies concomitantes souvent présentes chez les patients âgés sont un écueil à la réalisation d’examens dynamiques pour évaluer l’évolution de l’insuffisance cardiaque par une épreuve d’effort avec calcul de la consommation en oxygène et des échanges gazeux, ou les tests de marche. Les stratégies visant à optimiser la prise en charge des patients insuffisants cardiaques associent bien évidemment l’amélioration de l’éducation thérapeutique, le développement des réseaux d’insuffisance cardiaque, mais aussi la mise à disposition de marqueurs biologiques validés, tel que le dosage du NT-proBNP. C’est un outil précieux, permettant de mieux évaluer le patient suivi en ambulatoire et d’anticiper la survenue d’événements cardiovasculaires majeurs permettant, point non négligeable, des économies, la majeure partie des dépenses étant représentée par les hospitalisations.