Obésité, syndrome métabolique et diabète : une triade infernale

    Métaanalyse des effets tensionnels de la sibutramine La sibutramine induit une perte de poids en favorisant la satiété et en augmentant les dépenses énergétiques. Elle a été soupçonnée d’élever la PA chez certains patients. • A. Sharma (Canada) a réalisé une métaanalyse des effets tensionnels de la sibutramine en combinant les données de 9 essais randomisés en double aveugle contre placebo d’une durée de 6 à 12 mois. La PA de base était de 127/79 mmHg chez les patients traités par sibutramine contre 128/80 mmHg chez les témoins. La baisse pondérale a été de 6,1 kg sous sibutramine contre 2,3 kg chez les patients hypertendus, la PA a diminué de 6,2/1,0 mmHg sous sibutramine, valeur comparable à celle observée sous placebo (6,9/2,3 mmHg). La variation de PA a été similaire chez les patients ayant une PA normale (< 115 mmHg) et ceux ayant une PA comprise entre 115 et 140 mmHg. Cette métaanalyse ne retrouve pas d’élévation tensionnelle sous sibutramine, mais une baisse de PA.   Essai SCOUT   • L’effet tensionnel de la sibutramine a été testé dans l’essai SCOUT (Sibutramine Cardiovascular OUtcome Trial). Cet essai rapporté par A. Maggioni (Italie) est un essai randomisé en double aveugle contre placebo chez des patients en surcharge pondérale ou obèses, à haut risque d’événement cardiovasculaire, qui évalue les effets tensionnels de la sibutramine. Ont été inclus des patients ayant aussi une HTA (PA < 160/ 100 mmHg), chez lesquels l’effet de la sibutramine 10 mg et d’un programme de réduction pondérale a été comparé au placebo. Au total, 10 742 patients ont reçu de la sibutramine parmi lesquels 75 % étaient hypertendus. La baisse de PA observée chez les patients hypertendus était de 5,0/1,5 mmHg. Parmi les patients qui n’ont pas eu de baisse pondérale ou qui ont eu une augmentation du poids (11 %), la baisse de pression artérielle n’était que de 2,5/0,5 mmHg. Chez les patients hypertendus, le traitement par sibutramine réduit la pression artérielle qu’une réduction pondérale soit observée ou non. Chez les patients dont la pression artérielle est contrôlée ou normotendus, la réduction tensionnelle a été observée pour la systolique uniquement lorsque la réduction pondérale était > 5 %. Dans les autres cas, une faible élévation de la pression artérielle a été observée, de 3 à 5 mmHg pour la systolique et de 2,5 à 4 mmHg pour la diastolique.   Syndrome métabolique   • S.E. Kjeldsen (Norvège) a rapporté l’augmentation de la prévalence du syndrome métabolique chez les hypertendus non contrôlés dans divers pays d’Europe. Le registre GOOD (Global cardiometabolic risk profile in adult patients with essential hypertension disease) est une étude observationnelle transversale conduite dans 330 centres de soins primaires ou spécialisés. Les caractéristiques démographiques, cliniques et biologiques sont colligées chez les patients éligibles au cours d’une simple visite. Les résultats des 1 000 premiers patients évalués dans 8 pays, d’octobre à décembre 2006, sont rapportés dans cette étude. Chez les patients ayant une pression artérielle contrôlée (< 140/90 mmHg), l’âge moyen était de 59 ans, 55 % étaient des femmes et l’index pondéral moyen était de 29 kg/m2. Chez les patients non contrôlés (PA > 140/90 mmHg), l’âge moyen était de 60 ans, 59,9 % étaient des femmes et l’index pondéral était de 30 kg/m2, soit non significativement différent de ceux ayant une pression artérielle contrôlée. En revanche, les patients ayant une HTA non contrôlée avaient une prévalence élevée du syndrome métabolique comparée à celle observée chez les hypertendus contrôlés : un périmètre abdominal anormalement augmenté était observé chez 59,4 vs 38 % des hommes, la prévalence du diabète était de 53,9 vs 12,5 %, la glycémie était de 7,09 vs 5,6 mmol/l, l’hypertriglycéridémie était observée dans 46,6 vs 36,2 % des cas et le syndrome métabolique était présent dans 70,6 vs 35,2 %, respectivement. Toutes les différences entre les deux groupes étaient hautement significatives. Chez les patients diabétiques, le syndrome métabolique était présent chez 85 % des patients ayant une hypertension artérielle non contrôlée, contre 54 % chez les patients diabétiques ayant une pression artérielle contrôlée. Chez les non-diabétiques, le syndrome métabolique était présent chez 53 % des patients ayant une hypertension non contrôlée contre 31,9 % chez les patients contrôlés. En conclusion, la présence d’un diabète et d’un syndrome métabolique était significativement plus élevée chez les patients non contrôlés que chez les hypertendus contrôlés à travers l’Europe.   Résistance à l’insuline et antagonisme des récepteurs AT1   • H. Eriksson (Suède) a étudié la résistance à l’insuline ainsi que le contenu en graisse hépatique chez des patients hypertendus ayant une obésité abdominale sous traitement par candésartan, hydrochlorothiazide ou placebo. Il s’agit d’un essai multicentrique randomisé, croisé, réalisé chez 26 patients non diabétiques ayant une obésité abdominale et hypertendus, randomisés à un traitement de 12 semaines de candésartan (16 à 32 mg/j), d’hydrochlorothiazide (25-50 mg/j) ou placebo. L’âge moyen était de 54,8 ans, et l’index pondéral de 30,2 kg/m2. À la fin de chaque période de traitement, un clamp euglycémique hyperinsulinémique était réalisé. Le contenu hépatique en graisse était évalué. La sensibilité à l’insuline après candésartan était plus élevée qu’après hydrochlorothiazide mais non différente de celle observée sous placebo. Le contenu en graisse hépatique était plus élevé sous hydrochlorothiazide que sous candésartan Le volume hépatique était aussi augmenté sous hydrochlorothiazide, de même que les acides gras libres, les ALAT, les ASAT et l’HbA1c. La pression artérielle était réduite de façon similaire par le candésartan et l’hydrochlorothiazide par rapport au placebo. La sensibilité à l’insuline était plus élevée après administration de candésartan qu’après administration d’hydrochlorothiazide. Cet effet pourrait être dû, en partie, à une réduction du contenu en graisse hépatique après traitement par candésartan comparé à l’hydrochlorothiazide. Ces résultats suggèrent un nouveau mécanisme potentiel des effets antidiabétogènes du candésartan comparé aux autres traitements antihypertenseurs incluant les thiazides.   Syndrome métabolique et combinaisons à dose fixes de traitements antihypertenseurs   G. Bakris (États-Unis) a étudié 240 patients ayant une hypertension artérielle et un syndrome métabolique qui ont été randomisés pour recevoir des combinaisons à doses fixes d’antihypertenseurs (trandolapril-vérapamil ou losartan-hydrochlorothiazide) avec pour objectif de réduire la pression artérielle systolique à moins de 130 mmHg. Le traitement était administré pendant 52 semaines. Le critère primaire d’évaluation était l’évolution de la glycémie 2 heures après charge orale en glucose. Celle-ci n’a pas été modifiée par l’association trandolapril-vérapamil alors qu’elle était significativement augmentée par l’association losartan-hydrochlorothiazide. L’incidence de nouveaux cas de diabète a été plus élevée dans le groupe losartan-hydrochlorothiazide (26,6 % contre 11 % dans le groupe de trandolapril-vérapamil). Tous les patients ont ensuite reçu pendant 6 mois l’association trandolapril-vérapamil. Le remplacement du traitement losartan-hydrochlorothiazide par le traitement trandolapril-vérapamil a permis d’améliorer le profil glycémique, la glycémie après charge orale en glucose étant réduite de 15,4 à 13 mg/dl.   Essai CAFE-DIABETES   Différentes stratégies thérapeutiques antihypertensives ont une influence différente sur la PA aortique centrale et sur les événements cardiovasculaires alors qu’ils ont des effets similaires sur la pression artérielle brachiale, comme l’a montré l’étude CAFE (Conduit Artery Function Evaluation). Il s’agit d’une étude ancillaire de l’essai ASCOT (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial: blood pressure-lowering arm) qui évaluait l’impact de deux stratégies thérapeutiques de réduction tensionnelle basées sur la combinaison aténolol + thiazide ou la combinaison amlodipine + perindopril chez 19 257 patients ayant une hypertension et un haut risque cardiovasculaire. L’étude CAFE a évalué si ces stratégies thérapeutiques avaient un effet différent sur la PA centrale chez 2 073 patients recrutés dans 5 centres de l’étude ASCOT. L’étude CAFE-DIABETES rapportée par Lacy (Grande-Bretagne) est une étude très spécifique portant sur 501 patients de l’étude CAFE qui avaient un diabète à l’état basal. La tonométrie d’aplanation de l’artère radiale et l’analyse de la vélocité de l’onde de pouls utilisant le SphygmoCor ont été utilisées pour mesurer de façon répétée la PA aortique centrale pendant 5 ans. Dans la sous-étude CAFE-DIABETES, la PAS brachiale ainsi que la pression pulsée ne se différenciaient pas selon les stratégies thérapeutiques après 5 ans d’essai. En revanche, il existait une différence hautement significative en termes de baisse de la PA centrale en faveur de l’association amlodipine-perindopril comparativement à l’association aténolol-thiazide, comme dans l’essai CAFE. Les différences étaient de 4,9 mmHg (2,7-7,2) pour la PAS centrale, de 3,6 mmHg (1,6-5,7) pour la PA pulsée centrale et de 6,8 % (5,3- 8,4 %) pour l’index d’augmentation. L’analyse de variance a montré que la différence entre la PA périphérique et centrale était accentuée par la présence d’un diabète. Ainsi, l’étude CAFE-DIABETES montre pour la première fois que chez les patients ayant un diabète, différentes stratégies thérapeutiques ont des effets différents sur la PA centrale, alors même qu’ils ont une influence similaire sur la PA brachiale. De plus, l’existence d’une interaction significative entre la présence d’un diabète et le traitement, suggère que l’effet bénéfique de l’amlodipine sur la PAS centrale est accentué chez les patients ayant un diabète. Ces données fournissent un mécanisme plausible pour expliquer la différence d’incidence de survenue des événements cardiovasculaires entre les deux stratégies thérapeutiques chez les patients ayant un diabète au cours de l’essai ASCOT. Elles ont des implications importantes pour le traitement effectif des patients ayant un diabète.