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Résultat du « match » atorvastatine 80 mg contre simvastatine 20 mg Les études comparatives directes de médicaments publiées depuis quelques années sont intéressantes ; elles permettent en effet de savoir si dans une même famille de médicaments, a priori équivalents, certains ne seraient pas supérieurs à d’autres en termes d’efficacité. En revanche, certaines études ont ainsi été menée que leurs résultats risquaient fort, de toutes façons, d’être confus. En l’occurrence, dans cette grande étude qui a enrôlé 8 888 patients âgés < 80 ans ayant tous présenté un IDM, une randomisation a été exécutée entre une forte dose d’atorvastatine (80 mg) ou une dose « minimale » de simvastatine. Après un suivi conséquent (4,8 ans) : • le LDL-cholestérol a baissé de façon plus intensive avec l’atorvasatine : 0,81 g/l vs 1,04 g/l ; • un événement coronarien majeur est survenu chez 10,4 % des patients traités par simvastatine et chez 9,3 % de ceux traités par atorvastatine (p = 0,07) ; • un IDM non fatal est survenu chez 7,2 % des patients traités par simvastatine vs 6 % avec l’atorvastatine (p = 0,02 ; IC 0,71-0,98) ; • le taux de décès de toutes causes est de 8 % chez des patients prenant Zocor® 20 mg vs 8,2 % chez ceux recevant du Tahor® 80 mg. Les patients traités par atorvastatine ont dû arrêter plus souvent l’hypolipémiant. Une élévation des transaminases est survenue chez 1 % d’entre eux vs 0,1 % avec la simvastatine à 20 mg. Les auteurs concluent qu’une baisse intensive du LDL-C n’entraîne pas de réduction significative des événements coronariens graves mais diminue le risque d’événements « secondaires », sans bénéfice sur la mortalité totale. Quelle conclusion peut-on bien tirer de cette large étude qui porte l’acronyme d’IDEAL (Incremental Decrease In Endpoints through Aggressive Lipid lowering), dans la mesure où la dose utilisée de simvastatine n’était pas celle recommandée, même en 1999, date à laquelle l’étude a débuté ?   Les bêtabloquants ne préviennent pas la survenue de varices œsophagiennes dans l’HTP Depuis plusieurs décennies, nous, cardiologues, sommes régulièrement sollicités par nos confrères gastro-entérologues pour la prescription (en fait la recherche de contre-indication) de bêtabloquant pour la prévention de varices œsophagiennes chez des patients cirrhotiques présentant une hypertension portale. La justification de cette prescription tient à une vague notion de baisse de la pression portale sous bêtabloquant et donc à une diminution du risque hémorragique de varices œsophagiennes existantes. Mais avait-on jamais validé l’utilité de cette classe thérapeutique ? Voilà chose faite par les auteurs de ce travail dans lequel 213 patients cirrhotiques avec hypertension portale ont été randomisés pour recevoir un placebo ou du timolol. Sur un suivi de plus de 4 ans et après une série de gastroscopies, l’étude ne montre aucun effet du bêtabloquant. En revanche, les patients sous bêtabloquants ont présenté des effets indésirables dans 18 % des cas, vs 6 avec le placebo.   Confirmation de l’effet bénéfique du sildénafil dans l’HTAP Il existait déjà des données qui montraient l’intérêt que pouvait apporter le sildénafil (Viagra®) dans l’HTAP. Mais il manquait une étude de grande envergure comme celles qui avaient permis l’AMM du Bosentan® ou des prostaglandines. C’est chose faite avec ce travail publié dans le New England Journal of Medicine, où 278 patients porteurs d’une HTAP symptomatique ont reçu soit un placebo soit une des 3 doses de charge suivantes de sildénafil : 20, 40 ou 80 mg, 3 fois par jour pendant 12 semaines. Les patients étaient essentiellement en classe II et III. La PAP moyenne était de 50 à 55 mmHg avec un index cardiaque à 2,3l/min/m2. Comme dans de précédentes études, le critère d’évaluation principal était la variation de la distance au test de 6 min de marche. Les modifications de pressions et de la classe fonctionnelle étaient des objectifs secondaires. La distance de marche était d’environ 340 mètres dans tous les groupes avant instauration du traitement randomisé. Dans le groupe placebo, cette distance n’a pas été modifiée. En revanche, tous les patients sous sildénafil ont amélioré leur périmètre de marche d’environ 45 à 50 mètres, soit une amélioration de 13 à 15 % (p < 0,001). De la même façon, les trois groupes de patients traités par sildénafil ont abaissé leur pression pulmonaire moyenne respectivement de 2, 2,6 et 4,7 mmHg, améliorations tout à fait significatives (p < 0,001) et ce, avec une augmentation de l’index cardiaque. La classe fonctionnelle des patients traités par l’inhibiteur de la phosphodiestérase s’est améliorée. Le prix à payer a été la survenue de quelques effets indésirables (flush, troubles digestifs, dont une diarrhée). Grâce à cette étude SUPER (Sildenafil Use in Pulmonary ArtErial HypeRtension), le sildénafil devrait être mis sur le marché en 2006. Dans cette indication, Pfizer a eu la bonne idée de lui donner un autre nom que celui de la petite pilule bleue la plus connue de la planète.     Valeur du scanner coronaire Les études évaluant le scanner coronaire et comparant ses résultats à la coronarographie. Les résultats arrivent à terme et montrent en résumé une excellente sensibilité de 99 %, une très bonne spécificité de 95 %, une excellente valeur prédictive négative de 99 % mais une valeur prédictive positive insuffisante de 76 %. On peut donc se dire que, pour l’instant, le scanner semble intéressant pour éliminer une lésion coronaire, mais ces résultats doivent être pondérés. En effet, on voit apparaître des scanners 64 barrettes dans beaucoup de centres de radiologie. Il n’est pas dit que ces bons résultats soient immédiatement transposables à tous les centres. Ceux qui publient ont, en effet, une expérience déjà avancée. Les patients trop calcifiés ont souvent été exclus et, enfin, la situation clinique étudiée est souvent celle d’un angor stable où l’on a essayé de savoir s’il y a une sténose coronaire. La situation serait beaucoup plus difficile dans d’autres situations cliniques.   Le trastuzumab ou herceptine : des progrès majeurs en cancérologie mais une toxicité cardiaque potentielle Environ 25 % des femmes qui présentent un cancer du sein ont un récepteur appelé HER2 pour lequel la synthèse d’un anticorps monoclonal a été possible. Cet anticorps monoclonal, l’herceptine, a été testé en adjuvant (c’est-à-dire de façon systématique chez des femmes porteuses du récepteur). Les deux grandes études qui feront dates dans le monde de la cancérologie, montrent de superbes résultats puisque l’on note approximativement 50 % de diminution des récidives avec l’anticorps monoclonal. La toxicité cardiaque de ce médicament pose cependant problème aux cardiologues. Dans une étude, une incidence de 0,5 % de toxicité cardiaque sévère est notée mais cette incidence passe à 4,1 % dans l’autre étude qui a plus de recul. La toxicité en cause est l’apparition d’une insuffisance cardiaque. Certaines de ces patientes ont reçu des anthracyclines dont l’effet est reconnu sur la fonction ventriculaire gauche (VG), mais la première évaluation de la fonction VG se faisait après la cure d’anthracyclines et la randomisation était faite à ce stade. Ce problème de toxicité à l’herceptine risque de se poser à de nombreux cardiologues praticiens.     CLARITY/CLARITY PCI/Commit : une interprétation personnelle des résultats CLARITY (Clopidogrel as Adjunctive ReperfusIon TherapY) est l’étude qui, sur près de 3 500 patients présentant un IDM ST+ thrombolysé avant la 12e h, a testé l’utilité d’une dose charge (300 mg) de clopidogrel. Les résultats, sur une combinaison de critères ayant un impact clinique très différent : mauvaise reperfusion/décès/réinfarctus, montrent l’intérêt de ce traitement puisqu’il existe une réduction de leur survenue de près de 35 %. L’étude PCI-CLARITY a repris les patients de cette étude qui auront bénéficié d’une angioplastie secondaire (entre J2 et J8 après la thrombolyse). Les résultats sont encore plus intéressants puisqu’on note, avec la dose de charge de clopidogrel, une diminution d’environ 40 % des critères décès cardiovasculaires/IDM ou AVC. L’étude COMMIT qui a enrôlé, en Chine, 45 852 IDM ST+ de moins de 24 heures, montre qu’un seul comprimé de clopidogrel, en plus du traitement habituel, permet une diminution de 0,9 % en valeur absolue de l’association décès/IDM/AVC : on passe de 10,1 % à 9,2 %, sur le seul critère décès, le gain est significatif, on passe de 8,1 % à 7,5 %. Dans cette étude COMMIT, 50 % des patients environ auront été thrombolysés. On sait que le talon d’Achille de la thrombolyse en dehors du risque hémorragique est la réocclusion de l’artère coupable. En associant deux antiplaquettaires d’utilisation facile, on diminue probablement ce risque de rethrombose et donc l’efficacité finale de la thrombolyse. Un résultat inattendu est qu’en associant thrombolyse et dose de charge de clopidogrel (300 mg) en sus de l’aspirine, on n’augmente pas le risque de saignement. On est rassuré de constater que le taux d’hémorragie intracrânienne n’augmente pas. La surprise est même de constater que le taux d’AVC (tous confondus) à J30 a largement tendance à diminuer avec une réduction du risque relatif de 46 % (1,7 vs 0,9 %). Il est probablement temps de conseiller à nos collègues urgentistes lorsqu’ils pratiquent une thrombolyse d’y associer une bithérapie antiagrégante.