Quand et pourquoi doser les troponines au cours de l'angioplastie coronaire dans le SCA et dans l'angor stable ?

Troponines et angioplastie coronaire en cas de SCA ST+   Dans le SCA ST+, le dosage des troponines (I ou T) à l’admission est le plus souvent inutile pour établir le diagnostic et pour entreprendre le traitement. Dans cette situation, le diagnostic et la décision thérapeutique (angioplastie primaire ou thrombolyse) reposent sur l’association de la douleur thoracique caractéristique et du sus-décalage du segment ST à l’électrocardiogramme (ECG). Le dosage répété des troponines peut cependant avoir un intérêt diagnostique dans les premières heures du début de la douleur, dans les formes atypiques où les signes cliniques (douleur litigieuse) et/ou ECG (ECG sans modification ou avec peu d’anomalie des formes vues précocement, ECG non contributif (bloc de branche, tracé de stimulation)) sont d’interprétation difficile. Dans le SCA ST+, le dosage des troponines (I ou T) à l’admission avant angioplastie primaire (ou thrombolyse) a essentiellement un intérêt pronostique (les valeurs pronostiques des troponines I et T étant équivalentes). Une élévation des troponines à l’admission a une valeur pronostique péjorative (mortalité) à court et long termes, cela quel que soit le traitement ensuite entrepris (angioplastie primaire ou thrombolyse) et en dépit d’une reperfusion précoce de l’artère responsable. Dans le SCA ST+ avec élévation des troponines à l’admission, l’angioplastie primaire directe (ou la thrombolyse) présente un pourcentage d’échec supérieur (flux < TIMI 3) à celui observé lorsque la concentration des troponines avant traitement est négative (Giannitsis)(1). Dans cette situation, il existe une relation entre la survenue de complications secondaires et l’importance de l’élévation des troponines à l’admission. Dans le SCA ST+, le mécanisme principal qui rend compte de l’élévation des troponines à l’admission est l’existence d’une atteinte obstructive de la microvascularisation myocardique (qui peut être la conséquence d’une micro-embolisation de fragments thrombotiques à partir d’une plaque instable). Il est donc probable que le plus mauvais pronostic lié à l’élévation des troponines à l’admission soit en rapport avec une nécrose plus étendue résultant de périodes d’ischémie plus longues avant traitement. En cas de SCA ST+, la durée de l’ischémie (plus que la durée de la douleur) et la sévérité de l’ischémie sont indirectement indiquées par l’élévation des troponines à l’admission et sont inversement liées au risque d’une reperfusion incomplète ou d’un no-reflow après angioplastie directe. L’élévation des troponines à l’admission est liée à une moindre résolution du sus-décalage du segment ST et à une incidence plus élevée d’arythmies malignes au décours d’une angioplastie primaire jugée réussie. Ainsi, une élévation des troponines à l’admission permet d’identifier parmi les patients admis pour SCA ST +, ceux qui présentent un risque plus élevé de complications, chez lesquels l’utilisation de traitements améliorant le flux coronaire épicardique et surtout la perfusion myocardique, est recommandée (en particulier inhibiteurs des GP IIb/IIIa débutés avant angioplastie primaire). Contrastant avec le plus grand nombre de travaux réalisés avec les troponines mesurées à l’admission, il n’existe que peu d’informations dans le SCA ST+ concernant la signification pronostique des dosages de troponines réalisés après l’admission chez les patients traités par angioplastie primaire (en dehors des données concernant la quantification). La valeur pronostique de mesures répétées (en particulier à T8 h et T16 h) a été rapportée en cas de SCA ST+, de même qu’un temps au pic de troponine (T) > 11 h après l’admission est un critère de mauvais pronostic à long terme dans l’étude de Karavidas(2). Dans le SCA ST+, le dosage des troponines (I ou T) réalisé au décours de l’admission permet la quantification de la nécrose myocardique qu’il y ait ou non reperfusion par angioplastie (ou thrombolyse). Étant donné leur spécificité élevée, les troponines sont un marqueur fiable pour quantifier la masse myocardique nécrosée. Idéalement, une mesure de la totalité des concentrations de troponine libérées après SCA ST+ (mesure qui tiendrait compte de leur élimination) est nécessaire pour la quantification. Cependant, en raison des difficultés de réalisation en routine de dosages répétés des troponines (qui peuvent rester élevées pendant 2 semaines après le début des symptômes), des expérimentations ont été réalisées explorant les valeurs des troponines pendant la phase en plateau liée à la libération de la fraction myofibrillaire, survenant 72 à 96 h après le début du SCA ST+. L’hypothèse que les valeurs des concentrations des troponines (I ou T) en un point fixé de leur cinétique après SCA ST+, sont corrélées à la taille de la nécrose myocardique, a été démontrée. Cela est montré principalement avec la troponine T qui a été utilisée dans la plupart des études de quantification expérimentales et cliniques. Ainsi, pour certains auteurs, la taille de la nécrose myocardique (évaluée par scintigraphie) est correctement estimée à partir de la valeur de troponine T mesurée à la 72e h après le début du SCA ST+, que les patients soient ou non reperfusés (dans ces études, la corrélation entre les valeurs de troponine T et la quantité de la masse nécrosée est supérieure à celle obtenue avec CK-MB). Pour d’autres, une bonne corrélation est retrouvée entre la taille de la nécrose myocardique évaluée à l’IRM (gold standard) et la valeur de troponine T quand celle-ci est mesurée à la 96e heure après le début du SCA ST+. Les résultats obtenus avec la troponine T ne sont pas directement applicables à la troponine I. Lorsque les immunodosages de troponine I sont utilisés, une meilleure corrélation avec la taille de la nécrose myocardique est obtenue si la valeur des pics de troponine I est considérée (ceci justifie des prélèvements répétés). À la différence de la troponine T, les résultats obtenus avec la troponine I peuvent être différents selon qu’il existe ou non une reperfusion. Ohlmann(3) rapporte le caractère prédictif de la troponine I concernant la taille de la nécrose myocardique et la FEVG (quand troponine I est mesurée 6 h et 72 h après angioplastie primaire en cas de SCA ST+), et concernant la mortalité à long terme (quand troponine I est mesurée à 72 h). Troponines et angioplastie coronaire dans le SCA ST+ En cas de SCA ST+, un dosage systématique des troponines (I ou T) est réalisé à l’admission avant angioplastie (ou thrombolyse). Une élévation de troponine (I ou T) a, dans cette situation, une valeur pronostique péjorative à court et long termes, et implique un traitement pharmacologique associé plus agressif en cas d’angioplastie primaire. Un second dosage est systématiquement réalisé 72 ou 96 h après le début des symptômes pour troponine T ou au pic d’élévation pour troponine I, car la concentration de troponine en ces points est fortement corrélée à la masse nécrosée.   Troponines et angioplastie coronaire en cas de SCA ST- et d’angor stable En cas de SCA ST- et d’angor stable, de nombreux travaux rapportent l’élévation des troponines I et T au décours de l’angioplastie coronaire programmée non compliquée. On retrouve jusqu’à plus de 30 % d’élévations (supérieures à celles de CKMB et fréquemment isolées), quels que soient l’immunodosage de troponine I ou la génération du dosage de troponine T utilisés, témoignant de dommages myocardiques dont la signification pronostique reste discutée (les données étant parfois contradictoires). Cette complexité est accrue par le fait que la majorité des études réalisées regroupe indistinctement des patients présentant un SCA ST- ou un angor stable. Des données récentes issues des travaux de Miller(4) suggèrent que seul le dosage des troponines (T ou I) réalisé avant angioplastie a une valeur pronostique à long terme en cas d’angioplastie programmée chez des patients avec SCA ST- ou angor stable. Selon cet auteur, les élévations de troponines qui surviennent après angioplastie, alors que les concentrations de base sont normales, n’ont pas de valeur pronostique à long terme, et sont uniquement associées aux complications hospitalières. Ces données démontrent que le pronostic à long terme n’est pas influencé par la fréquence et/ou l’importance du dommage myocardique lié à une procédure jugée réussie. L’importance accordée aux valeurs des troponines avant angioplastie pourrait ainsi rendre compte de la discordance entre les différents travaux qui ont rapporté la valeur pronostique des troponines dosées après angioplastie en cas de SCA ST- et/ou d’angor stable. En effet, certains concluent à la valeur pronostique péjorative (à court ou à long terme) des troponines après angioplastie, alors que d’autres ne retrouvent pas d’association entre les troponines et un pronostic défavorable. D’après Miller, l’explication principale de cette discordance est liée au fait que la plupart des études n’ont pas pris en compte la valeur des troponines avant angioplastie, et n’ont pas systématiquement considéré la relation entre valeurs de base et élévations des troponines après angioplastie. Selon cet auteur, une autre explication des différences de valeur pronostique des troponines, tient au fait que le timing de prélèvement des troponines après angioplastie peut influer sur le pronostic. La détection des pics de troponine peut être manquée en raison de prélèvements trop précoces (6-8 h après l’angioplastie). Dans une étude pilote, le pic de troponine T est détecté 12 à 20 h après l’angioplastie chez plus de 80 % des patients. De plus, le temps de survenue du pic de troponine T est influencé par les valeurs de base avant angioplastie. Les pics précoces après angioplastie (4 à 8 h) ont des concentrations supérieures aux pics tardifs, surviennent chez les patients avec élévation de troponine avant angioplastie, et sont liés à un plus mauvais pronostic que les pics tardifs. Dans cette étude, l’importance quantitative des pics de troponine (troponine T), après angioplastie, n’a pas de valeur pronostique supplémentaire en présence d’une élévation avant angioplastie.   Implications cliniques Connaître le niveau de base des troponines apparaît essentiel pour interpréter l’élévation de leur concentration après angioplastie dans ces situations. Miller suggère que le dosage des troponines après angioplastie est inutile si les concentrations de base sont élevées. L’importance accordée aux valeurs des troponines avant angioplastie n’est pas en soi surprenante dans la mesure où il est admis que, dans le SCA ST-, les élévations de troponine avant procédure sont associées à une plus grande diffusion et sévérité de la maladie coronarienne.   Troponines et angioplastie dans le SCA ST- et l’angor stable   Dans le SCA ST- et l’angor stable, un dosage de troponine (I ou T) est systématiquement réalisé avant angioplastie programmée. Une élévation de troponine a dans ce cas une valeur pronostique péjorative à long terme. En cas d’angor stable ou de SCA ST- à faible risque (troponine négative avant angioplastie), un dosage de troponine (I ou T) est systématiquement réalisé environ 16 h après l’angioplastie. Cet intervalle est le mieux corrélé aux complications hospitalières. En cas de SCA avec élévation de troponine avant angioplastie, un dosage est réalisé 4 à 8 h après l’angioplastie si des complications liées à la procédure sont survenues. Si la procédure n’est pas compliquée, aucun dosage supplémentaire n’est réalisé au décours de l’angioplastie.   En conclusion En cas d’angioplastie dans le SCA ST+, ST- et l’angor stable, les modalités de la surveillance biologique par les troponines sont essentielles. Dans le SCA ST+, l’élévation des troponines systématiquement dosées à l’admission avant angioplastie directe (ou thrombolyse) apporte une information pronostique précoce d’où découlent des implications thérapeutiques. L’importance quantitative de la nécrose myocardique peut être appréciée sur un nombre de prélèvements réduits réalisés au décours de l’angioplastie primaire ou de la thrombolyse. L’appréciation quantitative biologique repose dans cette situation sur la connaissance des caractéristiques de l’immunodosage utilisé dans chaque centre et sur l’expérience des cliniciens des corrélations obtenues en routine entre les résultats biologiques et les méthodes de quantification morphologique de la nécrose. Dans l’angioplastie en cas de SCA ST- et d’angor stable, la connaissance des concentrations des troponines à l’état de base avant angioplastie pour interpréter leur élévation après procédure est essentielle pour le pronostic. Le timing des dosages des troponines après angioplastie doit tenir compte du dosage avant angioplastie et de la survenue de complications durant la procédure.