Protection des hypertendus : comment optimiser le bénéfice clinique ?

Comment optimiser la prise en charge de l’hypertension ? L’AVC devance largement l’infarctus du myocarde en termes de mortalité, avec un risque attribuable à l’HTA de 35 %. Comme pour la mortalité coronaire, il existe une relation linéaire entre la PAS et la mortalité par AVC quels que soient l’âge et le sexe. Près de 20 essais randomisés ont montré de façon unanime que le contrôle de la PA permet, en prévention primaire, une réduction de 40 % du risque d’AVC, fatals ou non, y compris chez les sujets de plus de 80 ans. En prévention secondaire, 3 essais contrôlés ont montré que le contrôle de la PA réduit de 30 % le risque de récidive d’AVC. Pourtant, sur 15 millions d’hypertendus, seuls 10 millions sont diagnostiqués et traités parmi lesquels la moitié seulement atteignent l’objectif tensionnel de 140/90. Le traitement consiste en une monothérapie dans 47 % des cas, ce qui est nettement insuffisant quand on sait que deux tiers des hypertendus sont à très haut risque. Selon les recommandations européennes 2007, plusieurs pistes peuvent être proposées pour optimiser l’efficacité thérapeutique : simplifier l’ordonnance à l’aide d’associations fixes ; dépister les effets indésirables, source de mauvaise observance ; traiter plus énergiquement (bithérapie fixe d’emblée chez les patients à haut risque, excepté au delà de 70 ans) ; choisir des médicaments efficaces sur 24 H avec un ratio vallée/pic > 75 % , actifs sur la pression centrale aortique et sur la variabilité tensionnelle inter-consultations. Le blocage du SRA constitue donc la clé de voûte du traitement moderne de l’HTA, anti-hypertenseurs mais également préventif vis-à-vis de l’atteinte des organes cibles et de la maladie cardio-cérébro-vasculaire. L’ISRA sera associé préférentiellement à un ICa ou à un diurétique thiazidique en cas d’intolérance. La trithérapie associera systématiquement ces 3 classes. Une récente méta-analyse a, en effet, suggéré la supériorité des ISRA et des antagonistes calciques vis-à-vis du risque d’AVC. En outre, il ressort de l’étude ASCOTT que l’amlodipine exerce un meilleur lissage de la variabilité tensionnelle qu’un bêtabloquant, sachant que cette variabilité tensionnelle est actuellement suspectée de constituer un facteur de risque chez l’hypertendu. Les bénéfices des associations thérapeutiques ont été mis en évidence par de nombreux travaux : meilleur contrôle tensionnel à travers des effets additifs et synergiques (70 % en bithérapie vs 50 % en monothérapie) ; atteinte plus rapide des objectifs tensionnels ; effet préventif sur l’atteinte des organes cibles et sur les événements CV, indépendamment du contrôle de la PA ; réduction du risque résiduel ; atténuation des effets indésirables classe-dépendants et amélioration de la tolérance. Par comparaison aux associations libres, les associations fixes procurent plusieurs avantages pratiques : elles associent des molécules compatibles et synergiques avec des dosages validés, ce qui limite le risque d’erreur et de mésusage ; elles simplifient le traitement pour le patient et améliorent l’observance ; elles ont un coût moindre par comparaison à la même association libre. Le telmisartan, déjà disponible en association fixe avec un thiazidique le sera prochainement avec l’amlodipine (Twynsta®) en 4 dosages (telmisartan 40 et 80 mg et amlodipine 5 et 10 mg). Twynsta® combine deux molécules présentant des demi-vies plasmatiques parmi les plus longues dans leurs classes respectives, le telmisartan et l’amlodipine. Cette association permet, avec les formes à 5 mg d’amlodipine (Twynsta® 80/5 et Twynsta® 40/5), une réduction significative de la pression artérielle PAD/PAS versus les monothérapies. Avec la forme Twynsta® 80/5, on obtient 65 % des patients contrôlés, soit un gain de 15 points de plus que la monothérapie à 5 mg et 10 de plus que la monothérapie à 10 mg sur la PAS. Chez des patients hypertendus de grade 3, Twynsta® 10/80 induit une réduction moyenne de 40 mmHg de la PAS, avec une moindre incidence d’œdèmes des MI par comparaison à l’amlodipine seule. En MAPA, Twynsta® permet le contrôle de la PA en dessous de 130/80 mmHg chez 83 % des patients versus 38 % sous amlodipine 10 mg seule. La réponse au traitement est comparable dans tous les sous-groupes d’hypertendus à risque.