L’hypertension est-elle encore une maladie mortelle ?

Survie et blocage du SRA : d’abord réduire la mortalité ! C’est par ces mots que Franck Ruschitzka (Zürich) entame sa réflexion. S’il est incontestable que le blocage du système rénine-angiotensine constitue la pierre angulaire du traitement de l’HTA, la globalisation d’un « effet de classe » est - selon cet orateur - discutable. Sachant qu’un radical OH en plus ou en moins sur une molécule peut générer des écarts considérables dans les effets primaires et secondaires, que dire des sartans et des IEC au sein desquels il existe des différences de formule et de structure majeures ? L’efficacité antihypertensive des sartans est bien démontrée, mais il n’en est pas moins vrai que dans l’étude LIFE, malgré une réduction significative des AVC et des nouveaux cas de diabète, le losartan n’a pas montré de bénéfice sur la mortalité CV et sur la mortalité globale, comparé à un bêtabloquant. Dans l’étude VALUE, le valsartan était associé à une réduction des nouveaux cas de diabète, mais aussi à un risque augmenté de d’infarctus du myocarde (p = 0,02), sans réduction là encore de la mortalité CV ou globale par comparaison à l’amlodipine. De façon similaire, malgré une baisse plus prononcée des valeurs tensionnelles sous telmisartan (TRANSCEND, PRoFESS), valsartan (NAVIGATOR), irbésartan (ACTIVE-1) ou olmésartan (ROADMAP), ces sartans n’ont pas montré de supériorité sur le placebo en termes d’événements coronariens et de mortalité. A contrario, dans ASCOT, ADVANCE et HYVET, un traitement basé sur le périndopril a apporté des bénéfices clairs en matière d’AVC et d’infarctus du myocarde, mais également de mortalité CV et de mortalité globale. C’est pourquoi, conclut le Pr Rischitzka, les sartans ne peuvent prétendre être interchangeables ou supérieurs aux IEC pour lesquels le niveau de preuve en terme de mortalité est supérieur figure ci-dessous. Les IEC et les sartans ont-ils été créés égaux ? La majorité des hypertendus nécessite une bithérapie… … et la meilleure association possible est, à ce jour, un IEC avec un inhibiteur calcique. Les toutes nouvelles recommandations britanniques préconisent en palier 1 (monothérapie) un IEC ou un sartan avant 55 ans et un ICa après 55 ans. En bithérapie, ces deux classes doivent être associées et l’on y ajoutera un diurétique si nécessaire. Sachant que les thiazidiques à faible dose se sont révélés inférieurs à tous leurs comparateurs (ANBP2, ASCOT, ACCOMPLISH), le NICE recommande les diurétiques disposant d’un haut niveau de preuve, soit les « thiazide-like » tels que chlorthalidone ou indapamide et les thiazidique à pleine dose. Enfin, tout patient hypertendu doit aussi bénéficier de la prescription d’une statine. L’association fixe périndopril + amlodipine a été développée dans le cadre des recommandations, des indications de chacun de ses composants et selon les résultats de l’étude ASCOT-BPLA. Cette association est la seule qui dispose de la double indication HTA et/ou insuffisance coronaire. Elle répond à un large éventail de situations cliniques : l’essai STRONG a mis en évidence une efficacité comparable chez des patients nouvellement diagnostiqués, non contrôlés en monothérapie, non contrôlés par une association ou atteints d’hypertension sévère. Dans l’étude ASCOT-BPLA, le bénéfice observé sous périndopril + amlodipine est similaire dans tous les sous-groupes de facteurs de risques associés. Et chez l’hypertendu coronarien, l’étude EUROPA avait montré que les patients traités par périndopril et ayant également reçu un ICa régulièrement au cours de l’étude avaient une réduction de 35 % du risque d’événement  CV majeur par comparaison à un ICa seul.