Prise en charge du syndrome coronarien aigu traité par angioplastie : qu’auriez-vous fait en pratique ?

L'activité du clopidogrel est sujette à des variations interindividuelles, ce qui est moins le cas des nouveaux antiagrégants plaquettaires. Les nouveaux agents, tels que le prasugrel, ont un début d’action plus rapide, ce qui les rend particulièrement appropriés chez les patients atteint d’un syndrome coronarien aigu STEMI. Depuis les recommandations de l’ESC de 2007 sur le syndrome coronarien aigu, la prise en compte de l’importante variabilité de réponse du clopidogrel a été un des éléments majeurs dans l’utilisation au quotidien des antiagrégants plaquettaires. Des polymorphismes génétiques du CYP2C19, cytochrome qui intervient dans le métabolisme du clopidogrel, ont été retenus pour expliquer la résistance de certains patients au clopidogrel, avec un impact délétère sur le pronostic. L’augmentation de la posologie du clopidogrel, testée dans les études CURRENT-OASIS 7 et GRAVITAS (étude présentée à l’AHA 2010), n’a pas montré de réduction significative du risque de survenue d’événements cardiovasculaires. Par contre, dans les études ACAPULCO et SWAP, le relais du clopidogrel par le prasugrel a montré une plus grande efficacité sur l’inhibition de l’agrégation plaquettaire. De TRITON-TIMI et PLATO aux recommandations L’étude TRITON-TIMI 38 a inclus 13 608 patients chez qui était envisagée une intervention de revascularisation coronaire percutanée en raison d’un syndrome coronarien aigu. Ces patients ont été randomisés sous prasugrel (60 mg en dose de charge/10 mg en dose d’entretien) ou clopidogrel (300 mg/75 mg), en plus de l’aspirine. La balance efficacité/sécurité à 15 mois était significativement en faveur du prasugrel. Les analyses post hoc ont montré qu’il n’y avait pas d’augmentation des saignements majeurs sous prasugrel dans le sous-groupe des patients de moins de 75 ans, avec un poids de plus de 60 kg et indemnes d’antécédent d’AVC ou d’AIT. Dans l’étude PLATO, le ticagrelor a été également supérieur au clopidogrel sur le critère primaire de jugement (HR 0,84 ; p < 0,001), au prix d’une augmentation significative des saignements TIMI majeurs hors pontages coronariens (2,8 % versus 2,2 %/an, p = 0,025). Dans le syndrome coronarien aigu NSTEMI, les antiagrégants oraux suivants ont été préconisés dans les dernières recommandations de l’ESC 2010 sur la revascularisation myocardique : l’aspirine (I C) et le clopidogrel, avec une dose de charge de 600 mg le plus tôt possible, (I C), et pendant une durée de 9 à 12 mois après l’angioplastie coronaire (I B), ou le prasugrel (IIa B), ou le ticagrelor (I B). Dans le STEMI, le prasugrel (I B) ou le ticagrelor (I B) sont préconisés en association à l’aspirine ; le clopidogrel (I C) étant essentiellement recommandé en cas de contre-indication ou indisponibilité des nouveaux AAP. La thrombose de stent La thrombose de stent est la principale menace du stenting coronaire, à la phase initiale ou tardive. Par ordre décroissant de risque, les facteurs les plus importants étaient les suivants : taille du stent sous-dimensionnée (OR 13,46), dissection coronaire (OR 6,19), flux TIMI en fin de procédure (OR 5,24). Une thrombose de stent/décès à 30 jours a aussi été plus fréquemment observée chez les patients mauvais répondeurs au clopidogrel (3,1 % contre 0,6 % OR 5,1 ; p < 0,001). Dans les études TRITON–TIMI 38 et PLATO, les thromboses de stent ont été significativement moindres avec le prasugrel (60 mg/10 mg en une prise quotidienne) et le ticagrelor (180 mg/90 mg en deux prises quotidiennes) qu’avec le clopidogrel : respectivement 52 % de réduction avec le prasugrel (p< 0,001) et 25 % avec le ticagrelor (p = 0,02). D’après un symposium des laboratoires Daiichi-Sankyo et Lilly, avec la participation de N. Danchin (Paris), E. Teiger (Créteil) et F. Philippe (Paris), sous la présidence de P. Guéret (Créteil) et A.-A. Hagège (Paris)