Une nouvelle cible dans l'angor stable : agir au coeur de la cellule ischémique

Le coronarien chronique et ses comorbidités : des réponses simples à des questions simples ! D’après C. Spaulding (Paris) De nombreuses comorbidités sont fréquemment présentes chez les patients atteints d'un angor stable, et leur poids néfaste ressort bien dans l’analyse à 6 mois du registre e-SELECT qui montre clairement l’augmentation des décès et des événements adverses en fonction du score de Charlson qui prend en compte ces comorbidités : respectivement 0,4 % et 1,8 % pour un score de Charlson de 0, jusqu’à respectivement 3,4 % et 7,4 % pour le score maximal de 3. De nombreux patients restent encore angineux malgré une revascularisation « optimale » et un traitement médical adéquat : 10 à 42 % selon les auteurs. Ainsi, même avec un résultat angiographique « remarquable », comme cela a été obtenu avec le stent « high tech » de Cordis, NEVO, évalué dans l'étude RES-I, avec une perte tardive de seulement 0,13 mm, des patients ont continué de se plaindre d’angor. L’étude COURAGE, qui comparait les prises en charge médicales et interventionnelles dans la maladie coronaire, nous avait montré qu’il persistait une proportion importante de patients encore angineux dans le bras traitement interventionnel (34 % à 1 an et 26 % à 5 ans). Enfin, dans un registre dans l’angor stable, EURO HEART SURVEY, plusieurs médicaments en association ont été nécessaires pour contrôler l’angor de nombreux patients, et de plus, 20 % d’entre eux ont dû changer de classe médicamenteuse pour des raisons de mauvaise tolérance. De la cascade ischémique à l'angor : rôle-clé du courant sodique D’après C. Thuillez (Rouen) L’ischémie myocardique s’accompagne d’un dysfonctionnement du canal sodique : lors de l’ischémie, l’entrée de sodium à l’origine de la dépolarisation de la cellule cardiaque – et donc du potentiel d’action à l’origine de la contraction – est anormalement prolongée ce qui entraîne une surcharge intracellulaire en Na+. Pour faire sortir le Na+ en excès, la cellule active un échangeur ionique qui fait sortir le Na+ en échange de l’entrée de Ca++. La ranolazine est le premier inhibiteur du courant sodique tardif. Ce mode d’action innovant est à l’origine des propriétés anti-ischémiques et anti-angineuses de Ranexa®. L’inhibition de ce courant sodique tardif avec la ranolazine a réduit la taille de l’infarctus du myocarde et amélioré la fonction ventriculaire gauche dans un modèle occlusion-reperfusion coronaire. La ranolazine a montré son efficacité anti-angineuse chez des patients atteints d’un angor stable. En effet, elle a augmenté la durée de l’effort sur tapis roulant, ainsi que le temps d’apparition d’un angor, tout comme le bêtabloquant de référence, l’aténolol. Aucun changement du tonus vasculaire ou de la fréquence cardiaque n'ont pu être mis en avant pour expliquer les propriétés antiangineuses de la ranolazine. Les effets de ces inhibiteurs des canaux sodiques tardifs et, par conséquent, de la surcharge calcique sur la fonction diastolique ventriculaire gauche, méritent des investigations complémentaires. Une nouvelle option dans l'angor stable : la ranolazine D’après P. Henry (Paris) La ranolazine a bénéficié d’un large programme de développement : son efficacité anti-ischémique et anti-angineuse a été testée sur une population de plus de 8 000 patients. Le programme de développement dans l’angor stable a permis de démontrer : - une efficacité sur l’amélioration de la capacité à l’effort de la ranolazine comparable à celle de l’aténolol ; - une efficacité dose-dépendante anti-ischémique et anti-angineuse de la ranolazine ; - une efficacité anti-angineuse chez les patients restant symptomatiques sous bêtabloquants ou inhibiteurs calciques. Dans une étude de morbimortalité dans le SCA, la ranolazine a réduit de 8 % (NS) le critère primaire composite, et de 13 % (p = 0,03) le critère secondaire « ischémie récurrente ». Cette étude réalisée dans une large population a permis de confirmer la très bonne tolérance de ce médicament. Son efficacité anti-ischémique et anti-angineuse ne dépend ni des changements de la FC ni de ceux de la PA. Dans l'étude MERLIN TIMI 36, la fréquence des troubles du rythme dans les suites d'un IDM STEMI, a été significativement moindre sous ranolazine que sous placebo, en particulier, pour les tachycardies ventriculaires (52,1 % vs 60,6 % ; p < 0,001) et ceci, dès les premières 24 h ( RR 0,67, p = 0,008). De plus, chez des patients diabétiques, la ranolazine a été associée à une réduction significative de l'HbA1c (- 0,64 %, p < 0,001). Ranexa® sera bientôt disponible en France aux dosages de 375, 500 et 750 mg, à la posologie de 2 cp/j.   D’après un symposium du laboratoire Menarini Sous la présidence J.-Y. Le Heuzey (Paris) et J.-M. Davy (Montpellier)