20es Journées de rythmologie d’Avignon

Rôle central des anticoagulants oraux directs (AOD) Tout d’abord (A. Cohen), confirmation de la variabilité de l’apparition d’un thrombus intra-cardiaque selon la géométrie de l’auricule (risque inférieur si forme « chicken wing »), l’âge et l’hémodynamique. Les études montrent une efficacité identique entre AOD et AVK sur l’occurrence d’un thrombus, mais aussi sur le taux de disparition d’un thrombus à l’ETO (50 % à 3 semaines). Lors d’une cardioversion (M. Guenoun), le risque d’embolie est maximal à J5 et l’étude XANTUS a validé la sécurité et l’efficacité du Rivaroxaban® dans cette indication ; l’étude EMANATE (10 mg d’apixaban 2 h avant cardioversion) n’a pas montré de surévénement embolique précoce. Enfin, 3 situations particulières : – après fermeture de l’auricule gauche (N. Lellouche) : l’idéal reste une anticoagulation efficace 45 jours avec double anti-agrégation plaquettaire (AAP) de 3 mois (relayée par Kardégic® seul 1 an), mais ce traitement est délicat chez des patients très fragiles. L’étude ADRIFT a comparé 10 ou 15 mg de Rivaroxaban® à une bi-antiagrégation plaquettaire, sur la génération de thrombine à J10 et l’efficacité globale à 3 mois : 10 mg ont montré des résultats prometteurs comparés à 15 mg et aux AAP sur ces 2 items, et semblent pouvoir être une alternative chez les patients à risque ; – patients valvulaires en FA (JC. Deharo) : étonnamment aucune étude sur sujet avec les AOD, mais des événements qui varient selon la valvulopathie. Avec une prothèse valvulaire, les AOD semblent avoir une efficacité identique aux AVK, mais exposent à un sur-risque hémorragique et ischémique. Il faut donc s’en tenir aux guidelines ESC de 2017, avec une non-indication stricte des AOD pour les prothèses mécaniques et le rétrécissement mitral ; – en cas de maladie coronaire (J.-C. Deharo) : l’association AAP et anticoagulants (AC) présente un sur-risque hémorragique entre 2,6 % (AAP seul) et 12 % (doubles AAP et AC). L’étude AUGUSTUS conforte l’intérêt de l’apixaban seul, diminuant le risque hémorragique avec des résultats identiques sur l’ischémie comparée aux 3 autres bras (apixaban + AAP, AVK + AAP, ou AVK seuls). Ces résultats sont confortés par l’étude Aquatic, qui montre une supériorité du Rivaroxaban® seul (versus associé à AAP) après la première année postangioplastie. Enfin, une métaanalyse récente de Lopes montre une tendance à la supériorité (non significative) de l’association AOD + Plavix pendant la première année après angioplastie. Cependant, il n’y a pas encore de modification des recommandations dans ce domaine. Stimulation/défibrillation cardiaque – Gestion de la resynchronisation (CRT) pour les patients > 80 ans (N. Sadoul). Pas d’étude randomisée, mais des données provenant d’études que l’on connaît tous. L’implantation n’est pas plus difficile, avec un taux de complications identique à la population générale. Le choix CRT-D versus CRT-P n’influence pas la mortalité à cet âge, mais le taux de complications est supérieur avec un CRT-D. Il faut donc préférer un CRT-P dans cette population, pour des raisons médicales autant qu’économiques. – Stimulation hisienne (F. Anselme) : la technique semble en plein essor. Le succès d’implantation approche 80 %, mais il faut garder à l’esprit des temps de procédure et de scopie supérieurs à un stimulateur conventionnel. L’étude publiée par F. Zanon en 2019 confirme des paramètres de stimulation stables dans le temps, mais avec une durée moyenne de batterie de 5,9 ans. Dans la resynchronisation, cette stimulation ne semble avoir d’intérêt que si l’on obtient une capture des 2 branches hisiennes. Cette technique nécessite donc une bonne sélection des patients avec une longue courbe d’apprentissage. Les améliorations prochaines du matériel Medtronic devraient permettre de faciliter les implantations. – Leadless MicraTM (N. Clémenty) : on note 45 000 implantations dans le monde, 13 000 en Europe (1 600 en France), soit 4 % des stimulateurs VVI. Il faut insister sur la courbe d’apprentissage et sur le risque de complications majeures, qui bien que très faibles dans une équipe entraînée, nécessitent une chirurgie cardiaque en super-urgence, d’où l’intérêt de limiter les centres implanteurs à ceux disposant de la chirurgie cardiaque. Des innovations sont attendues avec un MicraTM AV (synchronisation atrio-ventriculaire) et un MicraTM AP (stimulation atriale via le muscle pectiné). – Gilet défibrillateur LifeVestTM (E. Marijon) : l’étude WEAR-IT confirme la bonne compliance sur le port de la veste, avec une moyenne de 23,4/24 h. À retenir : 47 % des événements rythmiques surviennent le 1er mois, avec 1 % de chocs inappropriés et environ 50 % des patients qui sortent de l’indication initiale d’un défibrillateur après 1 mois. Techniques ablatives Arythmies atriales complexes (T. Pambrun, J. Lacotte, N. Derval). Malgré l’avancée des connaissances et de la technologie, force est de constater que les arythmies atriales récidivent, même lorsqu’une première procédure a été satisfaisante : si on obtient initialement 100 % de déconnexion des veines pulmonaires, 83 % de bloc de l’isthme mitral et/ou 95 % de bloc sur le toit, ces résultats sont nettement moins bons à 3 mois où 30 % des veines restent isolées, 75 % des isthmes mitraux et 75 % des lignes de toit bloquées. Pour ces raisons, les progrès technologiques restent fondamentaux. Il est établi que la force de contact du cathéter d’ablation sur le tissu atrial est capitale, et les études s’acharnent à trouver le couplage idéal entre la puissance et la durée des applications. L’ablation index, outil développé par Biosense Webster, ne semble pas être suffisant, avec 40 % de récurrences liées à la présence de gaps dans les lignes ! Il semble que la « ultra haute puissance » (élévation durable de la température tissulaire) soit une des clés de développement, tout comme l’étude du signal unipolaire (marqueur de la réponse tissulaire), et des techniques additionnelles comme la prometteuse alcoolisation du ligament de Marshall (efficacité du bloc d’un isthme mitral). Le logiciel « Coherence » complétant le système CartoTM (Biosense Webster) et disponible début 2020 devrait permettre de mieux comprendre les cartes d’activation grâce à une analyse vectorielle du signal autour de zones critiques de l’oreillette gauche. Enfin, les arythmies post-ablation de FA, se divisent en 4 % de tachycardies focales, 30 % de microréentrées organisées et 60 % de macroréentrées (boucles simples ou multiples). Arythmies ventriculaires (X. Waintraub, S. Ninni, R. Martins) : l’orage rythmique a une mortalité dramatique, 5 % à J5, majorée par certains facteurs, dont l’insuffisance cardiaque lors de la prise en charge. La stratégie doit être multitâche : médicaments/ablation/assistance ventilatoire et hémodynamique/neuromodulation. Pour les médicaments, il faut privilégier, outre l’amiodarone et la lidocaïne, les bêtabloquants non sélectifs bêta- 1 et 2, sans activité sympathique intrinsèque (type esmolol ou nadolol). Ne pas négliger l’aide de l’assistance respiratoire, qui diminue la mortalité hospitalière de 73 %. La neuromodulation du ganglion stellaire par chirurgie, ponction sous-cutanée, anesthésie péridurale ou dénervation rénale semble également prometteuse pour un orage rythmique réfractaire. Enfin, pour une ablation réussie, la recherche des isthmes critiques est fondamentale pour la compréhension des circuits. Dans ce cadre, le système Rhythmia HDxTM (Boston Scientific) possède des outils innovants grâce au logiciel « Lumipoint » : l’activation du myocarde est étudiée très finement avec production d’une « skyline », reflet de l’activation électrique à un point donné. Ce logiciel, qui permet de travailler en rythme sinusal (pour les tachycardies instables), a montré une très bonne corrélation avec la carte de voltage, une meilleure reconnaissance des isthmes critiques, et produit des cartes de toute beauté pour une compréhension optimale de ces circuits. Grâce à tous ces éléments, nous devrions progresser sur les arythmies ventriculaires.