Une nouvelle gamme de sondes de stimulation ventriculaire gauche quadripolaires Boston Scientific

Sondes de stimulation ventriculaire gauche uni- et bipolaires Il y a encore peu de temps nous ne disposions pour l’implantation de sondes de stimulation ventriculaires gauches via le sinus coronaire que de sondes uni- ou bipolaires avec un espacement interélectrode standard (20 mm). L’anatomie veineuse coronaire offre idéalement trois possibilités de veines pour la stimulation ventriculaire gauche : antérieure, latérale et postérieure. Elles peuvent être plus nombreuses mais aussi moins nombreuses ! Leurs calibres et longueurs peuvent être tout aussi variables. Une opacification rigoureuse sur différentes incidences en fluoroscopie est souvent utile. Les veines latérales et postérieures sont les plus recherchées car considérées comme étant les meilleures positions pour la resynchronisation mais elles sont aussi les plus exposées à un risque de stimulation phrénique gauche (13 % cas)(1) en raison de la proximité de passage du nerf près de la veine marginale gauche (79 % cas)(2). Un sinus coronaire dilaté, des branches veineuses coronaires larges et courtes ou tortueuses peuvent favoriser un déplacement précoce ou tardif de la sonde ventriculaire gauche après retrait de la gaine de cathétérisme. La sonde ventriculaire gauche est souvent d’autant plus stable qu’elle est insérée loin dans la veine, là où éventuellement l’extrémité pourra se bloquer dans une portion distale plus étroite de veine. Cependant, une stimulation basale ventriculaire gauche est plus souhaitable pour une resynchronisation optimale plutôt qu’apicale(3), mais expose à plus de risque de déplacement. La position finale des électrodes de stimulation ventriculaire gauche la plus stable n’est pas toujours non plus celle avec le seuil de capture ventriculaire le plus bas. Les prothèses les plus modernes permettent un repositionnement électronique avec les sondes bipolaires jusqu’à 6 vecteurs de stimulation ventriculaire gauche. Ces repositionnements permettent de rétablir une capture ventriculaire en abaissant le seuil de stimulation ou de faire disparaître une stimulation phrénique (77 à 94 % des cas)(4,5). La stimulation ventriculaire gauche épicardique par thoracotomie ne s’envisage qu’en cas d’échec d’implantation de sonde de stimulation via le sinus coronaire : soit en raison de l’absence de veine disponible, soit de l’impossibilité de réaliser la capture ventriculaire gauche (seuil de stimulation trop élevé) dans les veines disponibles, soit de déplacements répétés avec perte de capture de la sonde de stimulation. Sondes de stimulation ventriculaire gauche quadripolaires Plus récemment des sondes de stimulation ventriculaires quadripolaires avec une connexion IS-4 ont été mise à diposition : - le système St Jude Medical, associé à la sonde Quartet™ permet d’avoir 10 vecteurs de stimulation ; - le système Medtronic, associé à la sonde Attain® Performa™ permet d’avoir 16 vecteurs de stimulation ; - enfin, le système Boston Scientific, associé à la dernière sonde arrivée, Acuity™ X4, offre 17 vecteurs de stimulation. Chacune a des calibres et des formes différentes. L’espacement interélectrode d’une sonde bipolaire est classiquement de 20 mm. Pour ces sondes « multipôles » cet espacement peut varier et présente alors un intérêt pour limiter le risque de stimulation phrénique (espace plus petit)(2,6) ou le risque de déplacement avec une sonde insérée loin dans la veine tout en ayant une stimulation dans la partie proximale de la veine (espace plus grand). Par ailleurs, les possibilités de repositionnement électronique permettent de rechercher le seuil de stimulation le plus bas pour une longévité de batterie plus importante. La nouvelle gamme de sondes quadripolaires Acuity™ X4 de Boston Scientific comprend : 2 sondes en spirale avec un espace plus ou moins long entre l’électrode distale et les 3 proximales (figures 1 à 3) destinées à des veines larges et longues et une droite destinée à des veines fines et courtes ou plus standard. Le diamètre de ces sondes est plus fin en distal qu’en proximal facilitant une insertion au plus loin des veines les plus fines.    Figure 1. Sonde Acuity™ X4 spiral L. Figure 2. Sonde Acuity™ X4 spiral S. Figure 3. Sonde Acuity™ X4 straight.   Cas clinique 1   La sonde Acuity™ X4 spiral L Chez ce patient, la sonde ventriculaire gauche a été insérée dans une veine latérale longue et fine. L’électrode distale en position trop apicale entraînait une stimulation phrénique malgré un seuil de stimulation bas inférieur à 1 volt. La stimulation avec les électrodes proximales plus basale ne provoquait pas de stimulation phrénique avec un seuil de stimulation à 1 volt. L’implantation de cette sonde très distale dans la veine a procuré au patient une grande stabilité malgré un calibre important de sinus coronaire. Une sonde bipolaire classique positionnée de façon très proximale dans ce type de veine et de sinus aurait été à grand risque de déplacement.      Cas clinique 2   La sonde Acuity™ X4 spiral S La sonde ventriculaire gauche est insérée dans une veine plus postérieure, courte, large et tortueuse. L’électrode distale capturait le ventricule gauche avec un seuil de stimulation élevé supérieur à 3 volts. La stimulation avec l’électrode N° 2, plus proximale, a permis de baisser le seuil de stimulation à 1,5 volt. Les électrodes N° 3 et N° 4 ne capturaient pas le ventricule gauche.      Cas clinique 3   La sonde Acuity™ X4 straight Chez ce sujet, la sonde ventriculaire gauche est insérée dans une veine latérale standard. Les électrodes distales N° 1 et N° 2 capturaient le ventricule gauche avec un seuil de stimulation élevé à 3 volts et une stimulation phrénique. La stimulation avec l’électrode N° 3 puis N° 4 plus proximale a permis de baisser le seuil de stimulation à 0,7 volt sans stimulation phrénique.    Conclusion Cette nouvelle gamme de sondes de stimulation ventriculaire gauche quadripolaires à connexions IS-4 de Boston Scientific offre différents avantages : - Un espacement interélectrodes variable moins classique mais plus favorable à une stimulation plus basale dans les veines cibles et donc plus optimale à la resynchronisation tout en ayant une extrémité distale ancrée loin dans la veine procurant une plus grande stabilité. - Un repositionnement électronique possible sur 17 vecteurs de stimulation facilitant la gestion du seuil de stimulation ventriculaire gauche pour la longévité de la batterie, la gestion des microdéplacements de la sonde ventriculaire gauche responsables de stimulation phrénique ou d’élévation de seuil.