Retour sur l’étude CTS-AMI - Un mélange de 10 herbes et insectes issus de la médecine traditionnelle chinoise pour traiter les infarctus du myocarde ?

Le tongxinluo est déjà autorisé en Chine depuis 1996 pour l’angine de poitrine et les accidents vasculaires cérébraux. L’étude préliminaire ENLEAT menée chez 219 patients (31 femmes, 14 %) ayant bénéficié d’une angioplastie en urgence dans le cadre d’un STEMI dans neuf centres entre janvier 2007 et mai 2009 a suggéré que le TXL réduirait la taille de l’infarctus dans le STEMI en protégeant les cardiomyocytes via l’amélioration de la reperfusion(2). Son effet pharmacologique est de protéger les cellules endothéliales de l’absence de reflux myocardique, et des lésions d’ischémie-reperfusion dans le STEMI avec des effets bénéfiques anti-inflammatoires, antioxydants, antiapoptotiques, et limitant l’œdème cellulaire myocardique. L’hypothèse des auteurs est que l’ajout de TXL au traitement médical conventionnel chez les patients présentant un STEMI permettrait de réduire la mortalité et la taille de l’infarctus du myocarde.   Méthodes   L’essai CTS-AMI est une étude clinique multicentrique prospective, randomisée, en double aveugle, contrôlée contre placebo. Les patients inclus présentaient un STEMI (élévation du segment ST ≥ 0,2 mV dans plus de 2 dérivations adjacentes ou un bloc de branche gauche de novo) dans les 24 heures suivant l’apparition des symptômes. Les patients avec une instabilité hémodynamique, une insuffisance rénale ou hépatique sévère ou une grossesse étaient exclus de l’étude. Les patients étaient randomisés en 1 pour 1 dans un groupe TXL ou placebo (figure 1). Dans le groupe TXL, les patients recevaient 8 gélules de TXL de 2,08 g en plus une bithérapie antiagrégante immédiatement avant la revascularisation par angioplastie percutanée, la thrombolyse ou la prise en charge médicale seule puis 4 gélules trois fois par jour pendant 12 mois en plus du traitement médical optimal conventionnel. Le groupe témoin recevait un placebo similaire en tout point au traitement expérimental.   Le critère d’évaluation principal était les événements cardiovasculaires et cérébro-vasculaires majeurs (MACCE) à 30 jours (décès cardiovasculaire, récidive d’infarctus du myocarde, revascularisation coronarienne en urgence et accident vasculaire cérébral). Les critères d’évaluation secondaires incluaient les MACCE à 30 jours et 1 an, les complications sévères du STEMI à 30 jours (y compris le choc cardiogénique, l’insuffisance cardiaque, les complications mécaniques et les arythmies malignes), les saignements majeurs, les réhospitalisations pour insuffisance cardiaque, les décès toutes causes confondues et les thromboses intra-stent. De plus, la reperfusion myocardique et l’évolution du segment ST sur l’ECG évaluée à 2 heures, 24 heures et 7 jours après le traitement de revascularisation, étaient également colligées. Le nombre de patients nécessaires dans chaque groupe pour fournir une puissance statistique de 80 % (α bilatéral = 0,05 et β = 0,20) pour détecter une différence significative a été estimé à 1 518 soit 1 898 patients dans chaque bras en prenant en compte 20 % de perdus de vue.   Résultats   L’essai CTS-AMI a été mené dans 124 hôpitaux de Chine. Au total, 3 797 patients ayant présenté un STEMI ou un bloc de branche gauche de novo dans les 24 heures suivant l’apparition des symptômes ont été randomisés entre mai 2019 et décembre 2020. Au total, 1 889 patients ont été inclus dans le groupe tongxinluo et 1 888 dans le groupe placebo. Dans la cohorte modifiée en intention de traiter,1 656 patients (87,67 %) et 1 629 patients (86,28 %) du groupe tongxinluo (n = 1 889) et du groupe placebo (n = 1 888) ont reçu un traitement de reperfusion en urgence dont une angioplastie primaire chez 1 560 (94,2 %) et 1 504 (92,3 %) respectivement. Le risque relatif (RR) de MACCE à 30 jours a été réduit de 36 % dans le groupe tongxinluo par rapport au groupe placebo (3,39 % vs 5,24 % ; RR 0,64 ; IC95% : 0,47-0,88). Le risque relatif de décès d’origine cardiovasculaire a été réduit de 30 % (2,97 % vs 4,24 % ; RR 0,70 ; IC95% : 0,50-0,99) et de récidive d’infarctus du myocarde de 65 % (0 vs 9 événements ; RR 0,35 ; IC95% : 0,13-0,99). Cependant, le nombre d’AVC était similaire dans les deux groupes (4 vs 9 ; RR 0,44 ; IC95% : 0,14-1,43) et aucun patient n’a eu à bénéficier d’une revascularisation coronaire en urgence à 30 jours (figure 2). Figure 2. Suivi des principaux critères de jugement primaires dans le groupe traitement médical conventionnel (bleu) et en association avec le TKL (rouge). Months since randomization = mois depuis la randomisation ; 1-year MACCE = événements cardiovasculaires et cérébro-vasculaires majeurs ; Cardiac death = décès cardiovasculaires ; Re-MI = récidive d’infarctus ; Stroke = Accidents vasculaires cérébraux ; cumulative incidence = incidence cumulée.   Par ailleurs, les complications sévères des STEMI étaient également moins nombreuses (11,79 % vs 14,80 % ; p = 0,008) ainsi que les arythmies malignes (7,84 % vs 10,20 % ; p = 0,011), alors que les complications mécaniques (10 vs 13 ; p = 0,526) et le choc cardiogénique (2,37 % vs 3,31 % ; p = 0,082) étaient similaires. Les résultats à 1 an confirmaient la diminution des événements majeurs cardiovasculaires (0,64 ; IC95% : 0,49-0,82) avec une diminution des décès d’origine cardiovasculaire (0,73 ; IC95% : 0,55-0,97), des récidives d’infarctus du myocarde (0,26 ; IC95% : 0,10-0,67) et des accidents vasculaires cérébraux (0,44 ; IC95% : 0,21-0,92). Les résultats n’ont montré aucune différence en ce qui concerne les événements indésirables graves (2,17 % vs 2,75 % ; p = 0,25) ou les saignements majeurs. Par rapport au placebo, les patients chinois assignés au tongxinluo présentaient des taux inférieurs d’événements indésirables cardiovasculaires et cérébro-vasculaires majeurs (MACCE) sur 30 jours et 1 an. Les complications STEMI sévères étaient également plus faibles.