Faut-il débuter ou maintenir un traitement de l’HTA chez les personnes âgées diabétiques ?

Définition de l’HTA   Que les personnes soient ou non diabétiques, la définition de l’HTA est identique, mais diffère en fonction des méthodes de mesure. Cependant, du fait de l’augmentation de la rigidité artérielle liée à l’âge, l’HTA est à prédominance systolique chez ces personnes. L’effet blouse blanche est majoré avec l’âge et doit être dépisté pour éviter un surtraitement, source de chutes, d’autant que le patient diabétique âgé est particulièrement exposé à l’hypotension orthostatique. Avec la mesure clinique de la pression artérielle (PA), l’HTA se définit au cabinet médical par une pression artérielle systolique (PAS) ≥ 140 mmHg et/ou une pression artérielle diastolique (PAD) ≥ 90 mmHg. Ces mesures prises en position assise doivent être constatées à plusieurs reprises sauf si la PA dépasse 180/110 mmHg ou lorsque le risque cardiovasculaire est élevé ce qui nécessite un traitement rapide (figure 1). Figure 1. Recommandations 2021 de la Société européenne d’hypertension artérielle pour la mesure de la pression artérielle au cabinet et en dehors du cabinet - Guidelines_mesure_PA_ traduites_Vedf 23 11 2021 (sfhta.eu).   Afin d’éliminer une HTA blouse blanche qui ne relève d’aucun traitement médicamenteux et pour surveiller l’efficacité du traitement, une évaluation ambulatoire de la PA est recommandée. Elle se pratique de deux façons, l’automesure tensionnelle (AMT) qui a la préférence des autorités françaises et la mesure ambulatoire de la pression artérielle (MAPA). L’AMT avec un appareil validé utilisant un brassard huméral est préconisée. Elle doit faire l’objet d’une éducation thérapeutique, aussi bien pour expliquer le rythme des mesures à raison de 3 fois le matin à 1 minute d’intervalle et 3 fois le soir 3 jours de suite, que pour expliquer comment calculer la moyenne de ses 18 mesures. Ces recommandations optimales nécessitent d’être adaptées à l’état de la personne ou de son entourage. Les appareils de mesure validés sont listés sur le site européen STRIDE-BP. Les seuils de PAS et de PAD définissant l’HTA sont alors supérieurs à 135/85 mmHg. La MAPA permet d’apprécier la variabilité de la PA sur les 24 heures, mais aussi de mesurer la PA nocturne. Elle ne peut être répétée trop souvent en raison des désagréments qu’elle entraîne parfois et du manque de disponibilité des appareils. Les valeurs seuils de PA qui définissent l’HTA sont > 135/85 mmHg le jour et > 120/70 la nuit et > 130/80 sur les 24 heures. La combinaison de ces différentes méthodes de mesure permet de différencier 4 situations selon la cohérence ou non des résultats de ces techniques (figure 2). Figure 2. Les 4 statuts tensionnels définis par les différentes techniques de mesure.   Fréquence de l’HTA   En métropole, l’HTA est la maladie chronique la plus fréquente touchant 17 millions de personnes âgées de plus de 18 ans. Sa prévalence augmente de façon très importante avec l’âge passant, selon l’assurance maladie, d’environ 3 % dans la tranche 30-39 ans à 70 % au-delà de 80 ans avec une légère prédisposition masculine. Ces chiffres sont encore plus élevés dans les DROM (département et région d’outre-mer) notamment chez les femmes(2). Au cours du diabète qui touche à 75 ans 1 homme sur 5 et 1 femme sur 6, la fréquence de l’HTA est particulièrement élevée, atteignant près de 90 % dans l’étude GERODIAB dont les patients à l’inclusion étaient en moyenne âgés de 77,1 ans(3). L’HTA est parfois méconnue en l’absence de symptôme, ce qui lui a conféré le qualificatif de tueur silencieux, si bien qu’en France, un tiers des patients n’a pas connaissance de son HTA. Les recommandations stipulent d’organiser un dépistage non pas systématique, car cela n’est pas possible, mais opportuniste. Ainsi, la PA doit être mesurée à chaque consultation, quelle qu’en soit la raison, tout particulièrement chez les personnes âgées diabétiques.   Un facteur de risque cardiovasculaire majeur   Parmi les facteurs de risque cardiovasculaire modifiables tels que le diabète, les dyslipidémies, le tabagisme et la sédentarité, l’HTA joue assurément un rôle de premier plan comme l’attestent toutes les études épidémiologiques. Elle constitue également une cause essentielle d’insuffisance cardiaque ou rénale et contribue à l’apparition des démences. L’association diabète et HTA majore de façon très importante la survenue des complications cardiovasculaires comme l’ont démontré toutes les études(4). Un score actualisé de risque cardiovasculaire dénommé SCORE2 et celui adapté aux personnes diabétiques SCORE2-Diabetes ont été proposés prenant en compte la PAS. Ces échelles estiment le risque sur 10 ans de survenue d’événements mortels et non mortels (infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral : AVC) chez les personnes âgées de 40 à 69 ans apparemment en bonne santé, présentant des facteurs de risque non traités ou stables depuis longtemps(5). Comme cette évaluation ne peut s’appliquer aux personnes très âgées, l’algorithme SCORE2- Older Persons (SCORE2-OP) est proposé dans ce contexte par l’European Society of Cardiology (ESC). Si l’HTA intervient de façon préférentielle sur le risque d’AVC, son rôle délétère s’exerce également avec l’hypercholestérolémie au niveau coronaire et sur les membres inférieurs avec le tabac. Le diabète, quant à lui, intervient à tous les étages de l’arbre vasculaire dans le cadre de la macroangiopathie. Ainsi, dans une étude suédoise de 187 106 patients diabétiques de type 2 âgés de < 75 ans en prévention primaire, suivis en moyenne pendant 5 ans, les auteurs constatent une élévation linéaire de toutes les complications et des décès cardiovasculaires selon le niveau de la PAS(6). Au total, l’OMS constate que les principales causes de mortalité dans les pays à revenu intermédiaire sont représentées par les cardiopathies ischémiques et les AVC avec une progression en fréquence entre les années 2000 et 2019. D’ailleurs, l’HTA ne se résume pas à un simple facteur de risque cardiovasculaire, mais constitue une véritable maladie à part entière. Dans les pays en voie de développement, ces affections dépassent aujourd’hui les maladies transmissibles qui étaient autrefois responsables du plus grand nombre des décès.   Quand débuter un traitement ?   Avant de débuter un traitement et après s’être assuré que le diagnostic d’HTA est établi convenablement, d’éventuels facteurs prédisposant à l’HTA doivent être recherchés comme la prise d’anti-inflammatoires non stéroïdiens ou de corticoïdes, la consommation excessive d’alcool ou de réglisse et l’existence d’un syndrome des apnées du sommeil. Les apports sodés, même s’ils ne doivent pas être drastiquement limités chez le sujet très âgé, nécessitent d’être pris en considération. Pour l’ensemble de la population, en mesure clinique, une intervention sur le mode de vie est recommandée pour toutes les personnes à partir d’une PA normale-haute supérieure à 130/80 mmHg et un traitement pharmacologique doit être engagé pour la majorité des patients pour des chiffres > 140/90 mmHg selon les Recommandations de 2023 de la Société européenne d’hypertension artérielle (ESH) et la Société européenne de néphrologie(7). Les seuils de mise en route du traitement, mais aussi les objectifs thérapeutiques sont un peu différents chez les personnes âgées, en particulier en raison du risque d’hypotension orthostatique et de la rigidité artérielle qui entraîne une élévation préférentielle de la PAS. Chez les personnes très âgées au-delà de 80 ans, la décision est individualisée et ce seuil est en général fixé à 160/90 mmHg. Dans ce contexte, les mesures hygiéno-diététiques doivent être adaptées à la personne notamment à l’égard des apports sodés afin d’éviter les risques de dénutrition.   Objectifs tensionnels   Les objectifs tensionnels proposés par les différentes sociétés savantes sont globalement cohérents, que les personnes soient ou non diabétiques. Toutefois, certaines recommandations se distinguent à la marge sur quelques chiffres (tableau).   Pour l’ESH les objectifs de PA sont les suivants : – pour la population générale de 18 à 64 ans : < 130/80 mmHg en consultation. Chez les patients diabétiques, cet objectif est identique, mais les chiffres ne doivent pas se situer < 120/70 mmHg ; – pour les patients de 64 à 79 ans : < 140/80 mmHg, voire < 130/80 mmHg si le traitement est bien toléré sans aller < 120/70 mmHg ; – pour les patients de plus de 80 ans : PAS entre 140 et 150 mmHg, mais si la tolérance est bonne, il est possible de viser entre 130-139 mmHg. La PAD doit se situer entre 70 et 80 mmHg(7). La difficulté essentielle réside dans le fait que la plupart des études consacrées au traitement de l’HTA excluent les personnes âgées. Ce fait est regrettable, car l’état civil n’est pas un fidèle paramètre de la présentation clinique. Il serait donc utile de distinguer, comme pour les personnes diabétiques, les personnes âgées de plus de 75 ans en « bonne santé », « les fragiles » et les « malades dépendants ou à la santé très altérée » de façon à adapter les objectifs et le mode de traitement. Ainsi en s’attachant à la situation clinique des personnes, il est préférable de nuancer les chiffres qui ne sont fondés que sur l’âge des patients. – chez les personnes âgées en « bonne santé », la PA optimale doit être < 140/90 mmHg ; – chez les patients fragiles ou vivant en EHPAD avec une espérance de vie réduite, l’objectif de la PAS est situé entre 140 et 150 mmHg sans hypotension orthostatique et sans dépasser trois antihypertenseurs(8). Cette stratégie est confortée par une revue systématique de 49 études incluant 73 738 patients dont la plupart présentaient un diabète de type 2 montrant une courbe en J entre événements cardiovasculaires et PAS : – traiter pour une PAS de base > 150 mmHg se traduit par une réduction des infarctus du myocarde de 26 % et la mortalité cardiovasculaire de 25 % ; – traiter pour une PAS de base de 140-150 mm Hg, est associé à une réduction des infarctus du myocarde de 16 % ; – à l’inverse, initier un traitement si la PAS est < 140 mmHg entraîne une majoration des infarctus de 12 % et de la mortalité cardiovasculaire de 15 %. Enfin, dans l’étude PARTAGE consacrée aux patients institutionnalisés de plus de 80 ans, une relation significative a été observée entre une faible PAS < 130 mmHg avec un traitement comportant au moins 2 agents hypotenseurs et la majoration de 19 % de la mortalité(10).   Quels bénéfices du traitement antihypertenseur ?   L’étude UKPDS qui fait référence pour le traitement du diabète de type 2, avait montré il y a déjà 25 ans que la normalisation de la PA avec des objectifs peu ambitieux et des médicaments anciens permet de diminuer la mortalité liée au diabète et les complications macroangiopathiques de plus de 30 % par rapport à un traitement moins intensif de l’HTA. Cependant, cette étude concernait des patients encore jeunes, d’âge moyen de 56 ans, dont le diabète était de découverte récente(11). L’essai SPRINT a été mené dans 100 centres médicaux aux États-Unis chez 9 300 patients hypertendus avec au moins un autre facteur de risque cardiovasculaire ou une insuffisance rénale. Ces participants, dont 25 % avaient au moins 75 ans, ont été randomisés dans deux groupes avec un objectif de PAS < 120 mmHg ou < 140 mmHg. Les résultats montrent une diminution de 25 % d’un critère composite associant le MACE 3 points et l’insuffisance cardiaque dans le groupe traité de façon la plus intensive(12). Cependant, la mesure de la PA en dehors de la présence du personnel soignant ne reflète pas les valeurs de PA habituellement utilisées dans les études. Quoi qu’il en soit, l’objectif de 120 mmHg semble dangereux chez les personnes âgées diabétiques. L’étude HYVET, qui a été menée chez 3 845 patients hypertendus de plus de 80 ans comportant près de 7 % de personnes diabétiques, permet de nuancer l’étude précédente. Les objectifs étaient de parvenir à une PAS de 150 mmHg sans hypotension orthostatique grâce à un traitement par indapamide et si besoin par un IEC versus un placebo. Dans le groupe traité, une réduction de 30 % des AVC mortels ou non, de 23 % des décès d’origine cardiovasculaire et de 64 % des cas d’insuffisance cardiaque a été observée(13). Dans une autre étude portant sur plus de 350 000 participants stratifiés par tranche d’âge, la réduction pharmacologique de 5 mmHg de la PAS a permis une réduction significative des événements cardiovasculaires majeurs dans la même proportion jusqu’à un âge avancé par rapport à un comparateur dans la même tranche d’âge(14). Ces bénéfices ne peuvent être obtenus que si l’HTA est dépistée, le traitement prescrit et que l’observance soit bonne, c’est-à-dire que les prises médicamenteuses dépassent 80 % des doses théoriques. Malheureusement, ces chiffres sont médiocres et inférieurs à ceux des personnes plus jeunes puisque seules 40 % des personnes de la tranche d’âge 65-74 ans sont aux objectifs tensionnels recommandés(15).   Quels traitements pharmacologiques ?   Le traitement de l’HTA doit naturellement s’intégrer dans le cadre d’une prise en charge globale des facteurs de risque cardiovasculaire portant sur l’équilibre glycémique, la normalisation des désordres lipidiques et l’arrêt du tabagisme. Sa mise en œuvre doit prendre en compte la présence d’autres comorbidités ainsi que les effets indésirables qui se cumulent avec la polymédication. L’existence d’un diabète favorise enfin la survenue d’une hypotension orthostatique. Chez les personnes encore jeunes, les recommandations récentes préconisent la prescription d’emblée d’une bithérapie de préférence fixe pour favoriser l’adhésion. Cette bithérapie comporte l’association d’un bloqueur du système rénine angiotensine, IEC ou ARA2, avec un inhibiteur calcique ou un diurétique. Les bêta-bloquants qui avaient été déclassés du fait de leur efficacité moindre sur la survenue de l’AVC ont retrouvé leur place en première intention du fait des nombreuses indications associées justifiant leur emploi : cardiopathie ischémique, fibrillation atriale, insuffisance cardiaque, mais aussi tremblements ou migraines. Une trithérapie doit être engagée si l’objectif n’est pas atteint après avoir réévalué la tolérance et l’adhésion au traitement. En cas d’inefficacité d’une trithérapie, l’avis d’un centre expert en hypertension, d’un cardiologue ou d’un néphrologue est nécessaire(7). Chez les personnes âgées, une monothérapie doit être privilégiée et en cas de diabète, les IEC ou les ARA2 sont préférés. Lorsque cette monothérapie s’avère insuffisante, l’association avec un inhibiteur calcique ou un diurétique est proposée en vérifiant l’absence d’hypotension orthostatique. L’utilisation des diurétiques doit être prudente chez les personnes traitées par un inhibiteur des SGLT2 afin d’éviter les effets secondaires d’une hypovolémie. En présence d’une affection cardiovasculaire, l’indication des bêta-bloquants peut être nécessaire. Toutefois, les recommandations européennes soulignent que chez les patients très âgés, les bêtabloquants sont susceptibles de provoquer une asthénie ou des troubles du sommeil qui impactent la qualité de vie. Ces médicaments ne doivent donc pas être utilisés en première intention en l’absence d’association d’une autre d’indication. Tout comme la prise en charge de l’hyperglycémie les écueils à éviter sont de sous-traiter les sujets les plus robustes et de surtraiter des personnes fragiles en n’hésitant pas à effectuer une déprescription. Une réévaluation des prises médicamenteuses, de l’efficacité et de la tolérance clinique du traitement est indispensable. En particulier, des malaises ou des vertiges, souvent attribués à tort à une hypoglycémie, peuvent témoigner d’une surprescription d’antihypertenseurs. Lors des vagues de chaleur, une adaptation saisonnière de la thérapeutique peut être nécessaire comportant un allégement ou un arrêt transitoire des diurétiques en l’absence d’insuffisance cardiaque. Une surveillance de la fonction rénale, mais aussi de la natrémie et de la kaliémie reste indispensable. Enfin, les recommandations européennes soulignent qu’il n’existe aucun essai randomisé disponible chez les personnes de plus de 90 ans ni de stratégie documentée chez les patients en perte d’autonomie ou avec une espérance de vie limitée.   Pour répondre à la question posée…   Si les bénéfices du traitement de l’HTA, tout particulièrement chez les personnes âgées diabétiques sont parfaitement établis, force est de constater que la qualité de la prise en charge est insuffisante. Ce fait tient à l’inertie thérapeutique des prescripteurs chez les sujets fragiles, à la variabilité de la PA, à la rigidité artérielle qui majore préférentiellement la PAS et surtout à l’adhésion des patients à un traitement pouvant entraîner des effets secondaires pour une maladie asymptomatique. Cependant, tout indique qu’il n’est jamais trop tard pour bien faire et que l’initiation ou la poursuite du traitement est indispensable même si, chez une personne âgée diabétique, une certaine prudence est nécessaire pour parvenir aux objectifs en évitant les conséquences d’une hypotension orthostatique source de malaises et de chutes. À ce prix, une prévention des complications cardiovasculaires et notamment des AVC peut être obtenue grâce à un traitement adapté de l’HTA. Bernard Bauduceau déclare avoir des liens d’intérêt dans le cadre de sa participation à des essais cliniques, des comités scientifiques, des conférences ou des congrès avec les firmes suivantes : AstraZeneca, Bayer, BMS, Boehringer Ingelheim, Lilly, GSK, MSD, Novartis, Novo Nordisk, Pfizer. Lyse Bordier déclare avoir des liens d’intérêt dans le cadre de sa participation à des Essais cliniques, des comités scientifiques, des conférences ou des congrès avec les firmes suivantes : AstraZeneca, Bayer, BMS, Boehringer Ingelheim, Lilly, GSK, MSD, Novartis, Novo Nordisk, Pfizer, Roche, Sanofi. Béatrice Duly-Bouhanick déclare avoir des liens d’intérêt dans le cadre de sa participation à des essais cliniques, des comités scientifiques, des conférences ou des congrès avec les firmes suivantes : Amgen, AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Lilly, MSD, Novartis, Novo Nordisk, Sanofi, Servier.