Outils d’analyse des Holters ECG

Évolution des appareils   Le temps des cassettes est loin. D’analogique, l’enregistrement est devenu numérique, stocké sur des cartes (ex. : cartes de type SD) puis directement dans les enregistreurs Holter (figure 1). La qualité des tracés s’en est améliorée, avec obligatoirement un enregistrement sur au moins deux dérivations et au moins 24 heures, critères imposés en France pour pouvoir coter l’acte CCAM DEQP005. Il existe aussi des enregistreurs proposant 3 voies ECG et des Holters permettant un enregistrement ECG complet, sur 12 dérivations (utile pour localiser des anomalies du segment ST ou le site de troubles rythmiques, en particulier ventriculaires). Figure 1. Exemples d’appareils Holter ECG classiques, avec des câbles ECG reliés à des électrodes cutanées.   Les enregistreurs se sont miniaturisés et savent se faire oublier des patients, surtout lorsqu’ils sont connectés sur un patch qui supprime la présence des câbles ECG et des multiples électrodes cutanées (figure 2). Figure 2. Exemples d’appareils Holter ECG modernes, utilisables sans câble, en majorité connectables sur un patch cutané.   La capacité d’enregistrement – de bonne qualité – atteint jusqu’à 14 jours, ce qui va dans le sens de la demande médicale : de moins en moins de demandes de Holters ECG de 24 heures, au profit d’enregistrements de longue durée, sur une à plusieurs semaines. Pour tenir la distance, les appareils ECG ont besoin d’une pile neuve ou d’une recharge périodique de leur batterie à l’aide d’un chargeur externe, réalisée par le patient éduqué à la procédure de recharge. Le choix du matériel reste difficile en l’absence d’outil comparatif. L’offre est pléthorique, une recherche internet de quelques minutes permettant de trouver plus d’une cinquantaine de produits, de marques connues ou non, de qualité et de longévité d’utilisation probablement disparates. L’appel à un ami ou groupe d’amis est souvent la solution appliquée avant de finaliser son choix matériel, assez coûteux comme toujours dès lors que l’on parle de matériel médical…   Évolution des outils d’analyse des enregistrements   Une fois le tracé dans la boîte, il faut l’analyser à l’aide du logiciel ad hoc, en règle de la marque de l’enregistreur. Classiquement, le logiciel d’analyse est installé sur un ordinateur dédié et difficilement transférable (licence, dongle), avec des nouvelles versions et mises à jour plutôt rares ce qui peut poser problème avec les évolutions du système d’exploitation de l’ordinateur. L’ergonomie de ces logiciels est également critiquable. Certains s’apprivoisent facilement quand d’autres sont des « usines à gaz » chronophages et complexes. L’analyse de tracés de longue durée représente dès lors une surcharge de travail importante par rapport à un enregistrement de 24 heures. Enfin, si l’on utilise plusieurs marques d’enregistreurs Holter, cela signifie autant de logiciels différents pour l’analyse, sauf à transformer le tracé au format ISHNE pour l’importer ensuite dans un logiciel d’analyse d’une autre marque. Mais en pratique, qui fait ça ? Ces dernières années, des outils d’analyse indépendants des fabricants de Holters ont été développés, permettant non seulement d’analyser des enregistrements Holter de formats informatiques différents via une seule interface, mais aussi de tirer parti de l’intelligence artificielle (IA) pour faciliter l’analyse des tracés, apportant un gain de temps et de performance, particulièrement pour les enregistrements prolongés sur une à plusieurs semaines (figure 3). Enfin, les enregistrements peuvent être stockés à distance (hébergeur HDS), permettant de s’affranchir de cette charge et aussi de revenir si besoin sur une analyse. Nous passons ainsi d’une logique d’achat unique (matériel et logiciel d’analyse) à une logique de paiement récurrent, à l’usage, pour l’analyse (coût d’utilisation de l’outil d’analyse, facturé pour chaque enregistrement Holter) et parfois pour les enregistreurs (location, prestation globale de service). Figure 3. Exemple d’interface d’une plateforme en ligne d’analyse de Holters ECG, de sources multimarques, avec un outil d’intelligence artificielle facilitant l’analyse des enregistrements.   L’usage d’un outil dématérialisé a néanmoins des avantages : mobile car non lié à un ordinateur dédié ; possibilité de se connecter simultanément à plusieurs médecins, via plusieurs ordinateurs, afin de réaliser en parallèle l’analyse des Holters en attente en cas de pic de charge ; mises à jour plus fréquentes de l’outil d’analyse, accessible via une « app » (application) dédiée.   Nouveaux modes de traitement de l’activité Holter   • Analyse locale : c’est le mode historique de la pratique des Holters ECG, en toute indépendance, avec l’avantage d’un accès plus complet aux données médicales du patient pour une analyse contextuelle plus performante. • Analyse déléguée à un/des cardiologue(s) distant(s) : cela existe depuis des décennies, avec envoi physique des supports d’enregistrement au centre ou cardiologue pratiquant l’analyse, remplacé maintenant par un transfert direct des fichiers (en principe via un outil sécurisé, et non par un mail non sécurisé). La compétence cardiologique est respectée et l’analyse est habituellement faite par des cardiologues, souvent rythmologues, à gros volumes d’activités et d’expérience Holter. Cette prestation fait l’objet d’un partage d’honoraires, ce qui est parfaitement légal entre médecins en France. • Recours à un prestataire : il s’agit d’un phénomène en croissance, consistant à transférer pour analyse les fichiers vers un centre spécialisé, avec retour du résultat au cardiologue requérant, pour « validation ». Le prestataire peut, suivant les offres, se trouver en France, en Europe, ou être extra-européen, ce qui soulève des interrogations – en sus de la compétence et de la qualité du service – sur la légalité de cette pratique qui peut tout aussi bien être vertueuse et de qualité, ou être déviante : qui analyse les enregistrements ? (techniciens formés, avec quel niveau de validation, de performance, de supervision médicale cardiologique ? Médecins, cardiologues ou non ?) ; une prestation faite par un médecin non français peut-elle être prise en charge par l’Assurance maladie ? Une réponse partielle est fournie par la LAP (Liste des actes et prestations), dans le Livre premier : Dispositions générales de la CCAM : – art. I-4 : seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les organismes d’Assurance maladie les actes effectués personnellement par un médecin, un chirurgien-dentiste ou une sage-femme, sous réserve que ce dernier soit en règle avec les dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l’exercice de sa profession… ; – art. I-5 : pour l’application de l’article I-4, chaque acte doit faire l’objet d’un compte rendu écrit et détaillé… Il est réalisé et signé par le médecin ou la sage-femme ayant pratiqué l’acte et peut être adressé au contrôle médical sur sa demande. À la lumière de ces dispositions, il n’est pas certain que tous les systèmes proposés soient conformes à la loi française. Pour exemple, un confrère médecin généraliste français m’a indiqué avoir été démarché par un prestataire pour l’inciter à prescrire et poser des Holters ECG, dont l’analyse serait déléguée à ce prestataire, avec validation finale de l’analyse Holter ECG par le généraliste. Est-ce bien sérieux ? Comment éviter ce type de dérive ? À l’inverse, la délégation de traitement des enregistrements Holter peut permettre de libérer du temps médical et de mieux répondre à la demande en Holters, mais sous réserve d’une réelle compétence et performance d’analyse, et dans le respect des lois et obligations françaises. Cette délégation quasi-complète de fait (comment valider un examen que l’on n’a pas soi-même analysé, en se basant sur les seuls échantillons ECG du rapport, sous réserve qu’ils soient bien fournis, pour attester des anomalies retrouvées) pourrait entrer dans le cadre d’un protocole de coopération s’il implique des paramédicaux formés pour le traitement de ces enregistrements ECG de longue durée. Ces questions sont d’autant plus importantes à éclaircir que le besoin en Holter ECG tend à croître, notamment avec le vieillissement de la population et la préconisation d’une re cherche proactive de fibrillation atriale. Ainsi, les recommandations ESC de 2024 sur la fibrillation atriale stipulent, en classe II a : « La détection de FA dans la population, par un enregistrement prolongé non invasif de l’ECG, doit être considérée chez les individus de ≥ 75 ans ou ≥ 65 ans avec des facteurs de risque (score CHA2DS2-VA), pour permettre une détection précoce de la FA ».