AHA 2024 : les deux études qui pourraient changer votre pratique

VANISH 2 : ablation ou traitement antiarythmique en première intention en cas de tachycardie ventriculaire et séquelle d’infarctus   Ce que l’on savait. Il avait déjà été démontré qu’en cas de survenue de tachycardie ventriculaire sur cicatrice d’infarctus, chez des patients déjà sous antiarythmiques, que l’ablation d’un foyer de tachycardie ventriculaire est supérieure à une modification du traitement antiarythmique. La question. Évaluer l’intérêt de l’ablation mais cette fois en première intention, avant tout traitement antiarythmique en cas de survenue d’une tachycardie ventriculaire chez un patient avec cicatrice d’infarctus. Dessin de l’étude. Les auteurs ont inclus 416 patients ayant tous un antécédent d’infarctus et une tachycardie ventriculaire. Les patients ont été randomisés entre ablation par cathéter et traitement antiarythmique. Le critère primaire de jugement comprenait les décès, les orages de tachycardies ventriculaires, les chocs de défibrillateur et les tachycardies ventriculaires justifiant un traitement urgent. La durée médiane de survie était de 4,2 ans. Résultats en faveur de l’ablation. L’étude a montré une supériorité de l’ablation par rapport au traitement antiarythmique avec une réduction du critère primaire de 25 % (figure). Figure. Critère primaire de l’étude VANISH 2.   Concernant les différents critères composant le critère primaire, on note une réduction non significative des décès de 16 %, une réduction non significative des orages rythmiques de 5 %, une réduction des chocs de défibrillateur non significative de 25 % et une réduction des tachycardies ventriculaires justifiant un traitement aux urgences de 74 % qui était significative. Concernant la tolérance, il est noté un taux d’événements adverses sérieux non fatals équivalent dans les deux groupes. Le message pour la pratique. Cette étude montre l’intérêt de l’ablation en première intention des tachycardies ventriculaires en cas de survenue chez un patient avec cicatrice d’infarctus du myocarde.   Étude OPTION : faut-il fermer l’auricule gauche chez un patient adressé pour une ablation de la fibrillation atriale ?   Ce que l’on savait. La fermeture de l’auricule peut être proposée en classe II b selon les recommandations de l’ESC en cas de fibrillation atriale avec contre-indication aux anticoagulants, du fait d’un risque de saignement qui ne peut être jugulé. La question. Évaluer la tolérance et l’efficacité d’une occlusion de l’auricule versus un traitement anticoagulant chez des patients référés pour une ablation de la fibrillation atriale. Dessin de l’étude. Le critère primaire de l’étude était un critère composite comprenant décès, AVC et embolies systémiques à 36 mois, en non-infériorité. Le critère primaire de tolérance associait les hémorragies majeures non procédurales, selon la classification de l’ISTH, ou les hémorragies cliniquement relevantes non majeures à 36 mois, en supériorité. Le deuxième critère secondaire étudié comprenait les hémorragies majeures ISTH incluant les hémorragies procédurales à 36 mois, en non-infériorité. L’étude a inclus des patients en fibrillation atriale avec un score CHA2DS2VASc > 2 chez l’homme et > 3 chez la femme, avec indication d’anticoagulation. Les patients étaient randomisés entre ablation plus fermeture de l’auricule gauche (Watchman FLX), ou ablation avec poursuite du traitement anticoagulant. Dans le groupe fermeture de l’auricule, les patients recevaient une association anticoagulantaspirine pendant 3 mois puis aspirine seule pendant 12 mois. Les patients ont été suivis pendant 36 mois. L’étude a inclus près de 600 patients, dont 93 % ont terminé leur suivi. Résultats : non infériorité de la fermeture de l’auricule vs anticoagulants. En cas de fermeture de l’auricule, près de 40 % des patients ont une fermeture concomitante de l’ablation et 60 % une fermeture séquentielle. Première constatation, en cas de fermeture de l’auricule, uniquement 10 % des patients continuent le traitement anticoagulant au long cours versus 85 % dans le groupe anticoagulant. Concernant le critère primaire d’efficacité, le groupe fermeture de l’auricule remplit les critères de non-infériorité, et il n’a pas été noté de différence entre les deux groupes sur ce critère avec un taux de 5,8 % dans le groupe anticoagulant versus 5,3 % dans le groupe fermeture de l’auricule (figure 1). Figure 1. Critère d’efficacité de l’étude OPTION.   Concernant le critère de tolérance, la fermeture de l’auricule a rempli les critères de supériorité (8,5 % vs 18,1 %), sachant que ce critère principal de tolérance a une grosse limite et qu’il n’inclut pas les complications hémorragiques liées à la procédure elle-même, ce qui est une grosse limite. Lorsque celles-ci étaient inclues, on retrouve une non-infériorité selon les critères de l’ISTH (figure 2). Figure 2. Critère de tolérance incluant les complications procédurales.   Le message pour la pratique. OPTION est la première étude de première intention comparant la fermeture de l’auricule gauche au traitement anticoagulant chez des patients sans contre-indication aux anticoagulants, avec un taux de protection thrombo-embolique similaire dans les deux groupes et une non-infériorité sur les complications hémorragiques lorsqu’on inclut les critères de saignement perprocédure.