Mes coups de coeur de l’AHA 2023

ARTESIA€: l’apixaban mieux que l’aspirine en cas de FA subclinique   La FA subclinique inclut les épisodes enregistrés par les appareils notamment implantables (PM et DAI) et non enregistrés par ECG, qu’on appelle rythmes atriaux rapides ou Atrial Heart Rate Elevation (AHRE). Récemment à l’ESC, l’edoxaban avait échoué dans NOAH-AFNET 6 à démontrer une efficacité versus placebo et avait même été associé à une augmentation du risque hémorragique.   Méthode L’essai ARTESIA a recruté 4 012 personnes dans 16 pays présentant des AHRE de 6 minutes à 24 heures sur les mémoires d’un stimulateur cardiaque, d’un défibrillateur ou d’un moniteur ECG implantable, et qui avaient des facteurs de risque d’AVC. Les patients ont été randomisés entre apixaban (5 mg x 2 par jour, ou dose réduite selon critères classiques) et aspirine (80-100 mg une fois par jour). Le critère primaire de jugement comprenait les AVC et les embolies systémiques. Le principal critère d’innocuité comprenait les hémorragies majeures.   Résultats L’essai ARTESIA a terminé son suivi en août 2023, après une participation moyenne des patients de 4,0 ± 1,7 an. L’âge moyen des patients était de 76,8 ± 7,6 ans et 36,1 % étaient des femmes. Leur score CHA2DS2-VASc était de 3,9 ± 1,1 et la durée médiane (25e, 75e) de leur plus long épisode de AHRE était de 1,47 (0,2-4,95) heure. À noter que 24 % ont arrêté le traitement après 1,5 an en moyenne en raison de AHRE de plus de 24 h ou de FA clinique, et 35 % ont arrêté le traitement pour une autre raison. Le critère AVC-embolies systémiques était réduit de manière significative de 37 % dans le groupe apixaban (figure 1). Figure 1. Critère primaire de l’étude ARTESIA.   Les AVC fatals et handicapants, ont été réduits de 49 %, et les hémorragies majeures étaient augmentées de manière significative dans le groupe apixaban HR 1,80 (1,26-2,57 ; p = 0,001) en analyse per-protocole et HR 1,36 (1,01-1,82 ; p = 0,04) en intention de traiter. Les auteurs ont donc conduit une analyse de bénéfice qui montre qu’en traitant 1 000 patients par apixaban par an, on évite 4,6 AVC ou embolies systémiques mais on entraîne 4,1 hémorragies majeures. À noter que 45 % des AVC sous aspirine sont handicapants et que ceux-ci sont réduits de 49 % sous aspirine. À noter qu’uniquement 20 % des hémorragies majeures sous apixaban sont associées à une instabilité hémodynamique ou des symptômes neurologiques. En synthèse, l’apixaban réduit le risque d’accident vasculaire cérébral ou d’embolie systémique chez les patients souffrant de FA subclinique, avec une réduction de 49 % des accidents vasculaires cérébraux mortels et invalidants à vie. L’apixaban augmente les saignements majeurs, mais il n’y aucune augmentation des hémorragies fatales ou intracrâniennes. La conclusion des auteurs est que l’anticoagulation doit être envisagée chez les patients souffrant de FA subclinique et présentant d’autres facteurs de risque d’AVC.   Un nouvel anti-XI dans la FA€: l’étude AZALEA-TIMI71   Si les AOD sont maintenant la référence pour l’anticoagulation de la FA, la piste est de proposer des traitements permettant de réduire le risque de saignement. Les inhibiteurs du facteur XI offrent la possibilité potentielle d’anticoagulation en épargnant l’hémostase. L’abélacimab est un nouvel anticorps monoclonal hautement sélectif, entièrement humain, qui possède une double activité inhibitrice contre le facteur XI et sa forme active, le facteur XIa. L’étude AZALEA est une étude randomisée, contrôlée activement, évaluant deux doses d’abelacimab (150 mg et 90 mg sous-cutanés mensuels) en aveugle versus du rivaroxaban administré en ouvert chez des patients atteints de FA et présentant un risque modéré à élevé d’accident vasculaire cérébral. Le critère primaire de jugement comprenait les hémorragies majeures ou non majeures mais cliniquement pertinentes. L’étude a été interrompue prématurément en raison d’une réduction hautement significative des saignements (figure 2). Figure 2. Critère primaire de jugement dans AZALEA-TIMI71.   AZALEA-TIMI71 est l’étude en face-face la plus importante et la plus longue à ce jour portant sur un inhibiteur du facteur XI comparé à un AOD, et a démontré une réduction significative des saignements.