Actualités en rythmologie à l’ESC 2023

Recommandations sur les cardiomyopathies   Les indications de défibrillateurs en prévention primaire ou secondaire reprennent celles des recommandations ESC de 2022 sur les troubles du rythme. Elles insistent sur l’information du patient concernant les risques et l’impact sur la vie sociale. Les indications d’ablation de FA reprennent celles de 2020 sur la FA en proposant l’ablation de première intention pour des FA persistantes chez des patients sélectionnés porteurs de cardiomyopathie (IIA). L’anticoagulation reste guidée par le score de CHA2DS2-VASc dans la FA mais est préconisée quel que soit ce score pour les patients atteints de cardiomyopathie hypertrophique ou amyloïde (IA).   ADVENT €: ablation de FA par électroporation vs ablation thermique   L’étude ADVENT, randomisée multicentrique de non-infériorité, a inclus 607 patients avec FA paroxystique en comparant ablation par électroporation (système Farapulse) vs une des techniques thermiques conventionnelles. Le succès, défini comme l’absence de récidive à 1 an a montré une non-infériorité (73,3 vs 71,3 %). La sécurité a été évaluée sur les critères habituels à 7 jours, et à 12 mois pour la survenue de fistule œsophagienne ou de sténose des veines pulmonaires, avec une non-infériorité confirmée (2,1 vs 1,5 %). La prochaine étape sera l’étude ADVANTAGE-AF qui évaluera l’électroporation dans la fibrillation persistante.   CASTLE-HTx€ : ablation de FA dans l’insuffisance cardiaque avancée   L’objectif de cette étude monocentrique en intention de traiter était d’étudier l’efficacité et la sécurité de l’ablation de FA chez des patients en insuffisance cardiaque avancée bien traités médicalement, et de montrer la supériorité de l’ablation par rapport à un traitement médical seul. Au total, 194 patients (âge moyen 64 ans) en FA persistante NYHA 2, 3 ou 4, avec FE < 35 % et OG < 60 mm adressés pour évaluation concernant l’éligibilité à une transplantation cardiaque ou à une assistance ventriculaire gauche ont été randomisés entre première séance d’ablation par cathéter vs traitement médical seul. Le monitorage était réalisé par la prothèse rythmique (100 % des patients), avec pour critère primaire la mortalité toutes causes ou l’implantation d’un dispositif d’assistance ventriculaire gauche ou une transplantation cardiaque en urgence. Résultat (tableau), on note une diminution très significative (p < 0,001) du critère primaire, avec une étude prévue pour 3 ans interrompue prématurément à 1 an. Pour les critères secondaires évalués à 12 mois : amélioration de la FEVG (de 29,4 % ± 6,2 à 37,2 % ± 9,1 dans le groupe ablation vs 28,7 % ± 6 à 30,1 % ± 8 dans le groupe traitement médical seul) et diminution de la charge en FA (de 50,9 % ± 31,2 à 19,6 % ± 28 dans le groupe ablation vs 52,4 % ± 35,2 à 43,7 % ± 36,2 dans le groupe traitement médical seul). BUDAPEST CRT Upgrade   Étude multicentrique qui évaluait l’intérêt d’upgrader un système de stimulation VD implanté depuis plus de 6 mois en CRT chez des patients insuffisants cardiaques (PM ou DAI) : 360 patients (72,8 ans) symptomatiques avec FE à 29 %, QRS ≥ 150 ms, et un taux de stimulation ventriculaire de 86 % ont été inclus, avec d’implantation. À 12 mois, le critère primaire composite (hospitalisation pour insuffisance cardiaque, mortalité toutes causes confondues ou réduction < 15 % du volume télésystolique du VG) est survenu chez 32,4 % du bras upgradé en CRT vs 78,9 % dans le bras conventionnel (p < 0,01). Le taux d’arythmies ventriculaires majeures était inférieur dans le bras CRT-D (1/215 patients) vs le bras ICD (21/145 patients). Cette population d’insuffisants cardiaques à QRS larges induits par la stimulation bénéficie d’une stimulation plus physiologique par un upgrade précoce.   NOAH-AFNET-6   Étude randomisée multicentrique en double aveugle comparant l’édoxaban au placebo chez des patients ≥ 65 ans avec CHA2DS2-VASc ≥ 2, présentant des tachycardies supraventriculaires (AHRE) > 6 min dans les mémoires des PM ou DAI. Le critère de jugement principal était un composite d’accident vasculaire cérébral, d’embolie systémique ou de décès cardiovasculaire. La sécurité était évaluée sur un critère composite d’hémorragies majeures et de décès toutes causes confondues. Résultat, sur les 2 536 patients (âge moyen 78 ans ; CHA2DS2-VASc à 4,5 ; durée médiane d’AHRE de 2,8 heures), on ne note aucune différence sur le critère principal (p = 0,15), avec majoration du critère de sécurité dans le bras édoxaban (p = 0,03) avec augmentation des saignements majeurs (p = 0,02). En conclusion, l’anticoagulation orale chez les patients atteints d’AHRE augmente les saignements sans réduire le critère composite accident vasculaire cérébral, embolie systémique ou décès cardiovasculaire.